ENARE/ENAMED — Prova 2025
Um homem de 54 anos apresenta-se no consultório com história de disfagia progressiva para sólidos e líquidos, regurgitação noturna de alimentos não digeridos e perda de peso significativa nos últimos oito meses. Ele não relata dor torácica, mas menciona uma sensação de "comida parada" no meio do peito. Não há história de doenças crônicas ou cirurgias prévias. O exame físico revela um paciente emagrecido, sem outras alterações significativas. A endoscopia digestiva alta mostra retenção de alimentos no esôfago sem lesões obstrutivas evidentes. Uma esofagografia com contraste revela um esôfago dilatado com afilamento distal, que sugere um "bico de pássaro". A manometria esofágica confirma aperistalse do corpo esofágico e ausência de relaxamento adequado do esfíncter esofágico inferior. O tratamento cirúrgico mais indicado para esse paciente é:
Acalasia (aperistalse + não relaxamento do EEI) → Miotomia de Heller + Fundoplicatura.
A Miotomia de Heller é o tratamento cirúrgico de escolha para acalasia, visando reduzir a pressão do EEI, devendo ser sempre associada a uma válvula antirreflexo.
A acalasia é um distúrbio motor primário do esôfago caracterizado pela perda dos neurônios do plexo mioentérico de Auerbach. Isso resulta na incapacidade de relaxamento do EEI e na perda da peristalse organizada. O tratamento é paliativo, focando na redução da pressão do EEI para permitir o esvaziamento por gravidade. A Miotomia de Heller laparoscópica consolidou-se como o padrão-ouro devido à sua eficácia superior e segurança. Recentemente, a miotomia endoscópica peroral (POEM) surgiu como uma alternativa minimamente invasiva promissora, especialmente para a acalasia tipo III. A escolha terapêutica deve considerar o subtipo manométrico, a idade do paciente e a experiência da equipe cirúrgica.
Na esofagografia contrastada, observa-se dilatação do corpo esofágico com afilamento distal abrupto, conhecido como sinal do 'bico de pássaro' ou 'cauda de rato'. A endoscopia (EDA) exclui neoplasias (pseudoacalasia) e mostra retenção de alimentos. O padrão-ouro é a manometria, que revela ausência de peristalse no corpo esofágico e falha no relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) após a deglutição.
A cirurgia consiste na secção das fibras musculares longitudinais e circulares da camada muscular do esôfago distal e da transição esofagogástrica (cerca de 6 cm no esôfago e 2 cm no estômago). Isso reduz a resistência à passagem do bolo alimentar. Como a miotomia predispõe ao refluxo gastroesofágico grave, é obrigatória a realização de uma fundoplicatura parcial associada para proteger a mucosa esofágica.
A Miotomia de Heller é preferida em pacientes jovens (< 40 anos), pacientes com baixo risco cirúrgico que desejam um tratamento definitivo e duradouro, e naqueles com acalasia tipo III (espástica) na classificação de Chicago. A dilatação pneumática é uma alternativa eficaz, mas apresenta maior taxa de necessidade de reintervenções a longo prazo e risco de perfuração esofágica (cerca de 2%).
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