MedEvo Simulado — Prova 2026
Ricardo, um paciente de 42 anos, procura atendimento médico com queixa de disfagia progressiva, inicialmente para sólidos e, nos últimos seis meses, também para líquidos. Relata episódios frequentes de regurgitação de alimentos não digeridos, principalmente ao deitar-se, e perda ponderal de 9 kg no último ano. Nega tabagismo ou outras comorbidades conhecidas. Durante a investigação, a endoscopia digestiva alta revelou esôfago com resíduos alimentares e resistência à passagem do aparelho na junção esofagogástrica, sem lesões mucosas. O esofagograma demonstrou uma dilatação do corpo esofágico com diâmetro transverso máximo de 6,5 cm e imagem em "bico de pássaro" na transição distal. A manometria esofágica de alta resolução confirmou o diagnóstico de acalasia idiopática ao demonstrar ausência de relaxamento do esfíncter esofágico inferior e aperistalsis completa. Com base na classificação radiológica de Mascarenhas e no quadro clínico apresentado, a conduta cirúrgica mais adequada para este paciente é:
Disfagia + Regurgitação + Bico de pássaro + Aperistalse → Acalasia (Heller-Pinotti).
A acalasia idiopática em estágios não avançados (Mascarenhas I a III) tem como padrão-ouro a esofagomiotomia a Heller associada a uma válvula antirrefluxo para evitar esofagite.
A acalasia é um distúrbio motor primário do esôfago caracterizado pela falha no relaxamento do esfíncter esofágico inferior e perda da peristalse. O quadro clínico de Ricardo é clássico: disfagia para sólidos e líquidos, regurgitação e perda ponderal. O sinal do 'bico de pássaro' no esofagograma corrobora a obstrução funcional na transição esofagogástrica. Na prática clínica, a escolha entre dilatação pneumática, POEM (Miotomia Endoscópica Peroral) e cirurgia de Heller depende da disponibilidade local e perfil do paciente. Contudo, em provas de residência, a Esofagomiotomia a Heller associada à fundoplicatura parcial (Heller-Pinotti) permanece como a resposta padrão para casos de megaesôfago não avançado (até Grau III de Mascarenhas), oferecendo excelentes resultados a longo prazo com controle do refluxo iatrogênico.
A Classificação de Mascarenhas avalia o grau de dilatação do esôfago pelo diâmetro transverso no esofagograma. O Grau I apresenta até 4 cm, o Grau II entre 4 e 7 cm, o Grau III entre 7 e 10 cm e o Grau IV acima de 10 cm (dolicomegaesôfago). Essa classificação é fundamental para definir a estratégia terapêutica: graus iniciais e intermediários (I a III) geralmente recebem tratamento conservador ou miotomia, enquanto o grau IV pode exigir esofagectomia em pacientes com boas condições clínicas.
A esofagomiotomia a Heller consiste na secção das fibras musculares do esfíncter esofágico inferior (EEI) para reduzir a resistência à passagem do alimento. No entanto, ao destruir o mecanismo de barreira do EEI, o procedimento predispõe o paciente ao refluxo gastroesofágico grave. Portanto, a realização de uma fundoplicatura parcial (como as técnicas de Dor ou Toupet) é obrigatória para proteger a mucosa esofágica contra a acidez gástrica no pós-operatório.
A manometria esofágica, especialmente a de alta resolução (MAR), é o padrão-ouro diagnóstico. Os critérios fundamentais incluem a ausência de relaxamento completo do esfíncter esofágico inferior (medido pela Pressão de Relaxamento Integrada - IRP elevada) e a presença de aperistalse no corpo esofágico. Dependendo do padrão de pressurização do corpo esofágico, a acalasia é classificada em Tipo I (clássica), Tipo II (com pressurização panesofágica) ou Tipo III (espástica).
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