FMC/HEAA - Faculdade de Medicina de Campos - Hospital Álvaro Alvim (RJ) — Prova 2020
Homem de 37 anos, proveniente do interior da Bahia, procura serviço médico por pirose e regurgitação há mais de 10 anos. Evoluiu com dificuldade para ingestão de alimentos e regurgitação que foram se agravando. Atualmente, refere que tem dificuldade em se alimentar com pastosos e sólidos. Realizou eletromanometria do esôfago que demonstrou ausência de abertura do esfíncter inferior do esôfago, aperistalse e ausência de atonia. Exame contrastado do esôfago mostra dilatação esofágica com diâmetro máximo de 4,5 cm e ondas terciárias. Qual a conduta recomendada para o caso?
Acalasia grau II (dilatação 4-7 cm) → cardiomiotomia de Heller com fundoplicatura é a conduta padrão ouro.
O paciente apresenta quadro clássico de acalasia, com disfagia progressiva, aperistalse esofágica e ausência de relaxamento do EIE na manometria, e dilatação esofágica de 4,5 cm no esofagograma (acalasia grau II). Para este grau, a cardiomiotomia de Heller associada à fundoplicatura é o tratamento cirúrgico de escolha.
A acalasia esofágica é um distúrbio motor primário do esôfago caracterizado pela ausência de peristalse no corpo esofágico e relaxamento incompleto ou ausente do esfíncter inferior do esôfago (EIE) em resposta à deglutição. No Brasil, a doença de Chagas é uma causa importante de acalasia secundária, especialmente em regiões endêmicas. Os sintomas clássicos incluem disfagia progressiva para sólidos e líquidos, regurgitação, dor torácica e perda de peso, que se agravam ao longo do tempo. O diagnóstico é confirmado por eletromanometria esofágica de alta resolução, que demonstra os achados característicos. O esofagograma contrastado complementa a avaliação, revelando a dilatação esofágica e o afilamento distal em 'bico de pássaro'. A classificação da acalasia, como a de Manoel Ximenes, que considera o diâmetro esofágico, é fundamental para guiar a escolha terapêutica, pois o tratamento varia conforme o grau de dilatação. Para pacientes com acalasia grau II (dilatação esofágica entre 4 e 7 cm), a cardiomiotomia de Heller, um procedimento cirúrgico que consiste na secção das fibras musculares do EIE, é a conduta mais recomendada. Este procedimento é geralmente associado a uma fundoplicatura parcial (como a de Dor ou Toupet) para prevenir o refluxo gastroesofágico pós-operatório, uma complicação frequente da miotomia isolada. Outras opções, como dilatação endoscópica ou injeção de toxina botulínica, são mais indicadas para casos de acalasia grau I ou como terapias paliativas.
O diagnóstico de acalasia baseia-se na tríade de disfagia progressiva, regurgitação e perda de peso. A eletromanometria esofágica é o padrão ouro, mostrando aperistalse no corpo esofágico e relaxamento incompleto ou ausente do esfíncter inferior do esôfago (EIE). O esofagograma contrastado revela dilatação esofágica e afilamento em 'bico de pássaro' na cárdia.
A classificação de Manoel Ximenes categoriza a acalasia com base no diâmetro esofágico, auxiliando na escolha do tratamento. Grau I (dilatação < 4 cm) pode ser tratado com dilatação endoscópica. Grau II (4-7 cm) e III (> 7 cm) geralmente requerem cardiomiotomia de Heller com fundoplicatura. Grau IV (megaesôfago avançado) pode necessitar de esofagectomia.
A cardiomiotomia de Heller consiste no corte das fibras musculares do EIE para aliviar a obstrução. A fundoplicatura (geralmente parcial, como Dor ou Toupet) é realizada concomitantemente para prevenir o refluxo gastroesofágico, uma complicação comum após a miotomia, que pode levar a esofagite e estenose.
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