SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2015
Paciente de 38 anos, sexo masculino, é encaminhado ao ambulatório de cirurgia para investigação de disfagia há mais de dois anos. A endoscopia digestiva alta mostra esôfago dilatado, o esofagograma mostra esôfago com 11 cm de diâmetro de aspecto sinuoso e a manometria esofágica apresenta esfíncter esofagiano inferior com pressão de 45 mmHg, falha no relaxamento deste e ondas esofágicas de baixa amplitude. Qual a melhor conduta para esse caso?
Acalasia avançada com esôfago dilatado (>6 cm) e sinuoso → esofagectomia ou Heller.
O quadro clínico e os achados de EDA, esofagograma (esôfago dilatado e sinuoso, 'megaesôfago') e manometria (EEI hipertenso com falha de relaxamento e aperistalse) são clássicos de acalasia avançada. Para megaesôfagos muito avançados (11 cm), a esofagectomia pode ser a melhor conduta para resolução definitiva.
A acalasia esofágica é um distúrbio motor primário do esôfago caracterizado pela ausência de relaxamento do esfíncter esofagiano inferior (EEI) e aperistalse do corpo esofágico. A disfagia progressiva para sólidos e líquidos é o sintoma mais comum. O diagnóstico é estabelecido pela combinação de história clínica, endoscopia digestiva alta, esofagograma baritado e, crucialmente, manometria esofágica. Neste caso, os achados de esôfago dilatado e sinuoso (megaesôfago de 11 cm), EEI hipertenso com falha de relaxamento e ondas de baixa amplitude na manometria são patognomônicos de acalasia avançada. O tratamento visa aliviar a obstrução do EEI. As opções incluem dilatação pneumática, injeção de toxina botulínica, miotomia endoscópica peroral (POEM) e esofagocardiomiotomia à Heller. Para acalasia avançada com megaesôfago significativo, a dilatação pneumática e a toxina botulínica têm eficácia limitada. A esofagocardiomiotomia à Heller, frequentemente realizada por via laparoscópica, é o tratamento cirúrgico padrão ouro e oferece os melhores resultados a longo prazo. Em casos de megaesôfago extremo (como 11 cm de diâmetro) ou falha de múltiplas terapias, a esofagectomia pode ser a única opção para resolução definitiva, apesar de ser mais invasiva.
A manometria esofágica na acalasia tipicamente revela aperistalse no corpo esofágico, aumento da pressão basal do esfíncter esofagiano inferior (EEI) e relaxamento incompleto ou ausente do EEI à deglutição.
A esofagectomia é geralmente reservada para casos de acalasia muito avançada, com megaesôfago gravemente dilatado e sinuoso (geralmente > 6-8 cm de diâmetro), onde outras terapias menos invasivas falharam ou não são adequadas, ou em casos de displasia/câncer.
A dilatação pneumática é um procedimento endoscópico que visa romper as fibras musculares do EEI por insuflação de um balão. A miotomia de Heller é um procedimento cirúrgico que envolve o corte das fibras musculares do EEI, sendo considerada o padrão ouro para tratamento da acalasia e com resultados mais duradouros, especialmente em casos avançados.
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