Recidiva de Disfagia Pós-Heller: Diagnóstico e Conduta

USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024

Enunciado

Mulher de 27 anos, com diagnóstico de megaesôfago, foi submetida à cardiomiotomia com fundoplicatura há 1 ano, atualmente encontra-se fazendo uso somente de alimentos pastosos. Refere melhora parcial da disfagia durante 1 mês após a cirurgia, entretanto, evoluiu com recidiva dos sintomas após este período. Ao exame físico abdominal, sem dor à palpação ou visceromegalias. IMC = 18,2 kg/m². Qual a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta recomendada?

Alternativas

1. A) Obstrução ao nível do hiato esofágico, solicitar aplicação de toxina botulínica por endoscopia.
2. B) Obstrução ao nível do hiato esofágico, solicitar tomografia computadorizada de tórax.
3. C) Miotomia incompleta, solicitar estudo radiológico contrastado de esôfago, estomago e duodeno (EED) e manometria esofágica.
4. D) Miotomia incompleta, indicação de reoperação com hiatoplastia frouxa.

Pérola Clínica

Disfagia precoce pós-Heller → pensar em miotomia incompleta ou fundoplicatura apertada.

Resumo-Chave

A recidiva precoce dos sintomas após cardiomiotomia sugere falha técnica, como miotomia curta ou incompleta, exigindo reavaliação funcional com manometria e estudo contrastado.

Contexto Educacional

O tratamento cirúrgico da acalasia (megaesôfago) visa reduzir a resistência ao fluxo na junção esofagogástrica. A técnica de Heller associada a uma fundoplicatura parcial é o padrão. Quando o paciente apresenta melhora transitória seguida de recidiva precoce (em meses), a principal suspeita é a miotomia incompleta. A investigação deve ser rigorosa, utilizando o EED para avaliar a anatomia e a manometria para quantificar a pressão do EEI. O IMC baixo (18,2 kg/m²) reforça a gravidade da disfagia e a necessidade de intervenção eficaz para recuperação nutricional.

Perguntas Frequentes

Quais as principais causas de falha na cardiomiotomia a Heller?

As causas mais comuns de falha técnica incluem a miotomia incompleta (especialmente na transição esofagogástrica), uma fundoplicatura excessivamente apertada ou torcida, e a cicatrização fibrótica da miotomia. A avaliação inicial deve focar em diferenciar obstrução mecânica de falha na redução da pressão do esfíncter inferior do esôfago.

Como o EED auxilia na avaliação do megaesôfago recidivado?

O estudo radiológico contrastado (EED) permite visualizar a anatomia pós-operatória, identificando o esvaziamento esofágico, a presença de estenoses, o posicionamento da fundoplicatura e a morfologia do esôfago distal, sendo essencial para planejar a reintervenção.

Qual o papel da manometria esofágica na recidiva da acalasia?

A manometria é o padrão-ouro para avaliar a pressão residual do esfíncter inferior do esôfago (EEI). Se a pressão permanecer elevada (>15 mmHg), confirma-se a miotomia incompleta, direcionando a conduta para nova miotomia ou dilatação pneumática.

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