Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2019
Um paciente de 44 anos de idade apresenta disfagia há cerca de cinco anos, com piora lenta e progressiva durante esses anos. Disse que consegue ingerir sólidos com o auxílio da ingestão de líquidos. Negou perda de peso. Ao exame, encontrava-se em bom estado geral. Exame físico torácico e abdominal sem alterações. Realizou estudo contrastado do esôfago, que mostrou diâmetro esofágico de 5 cm, principalmente em sua porção distal. Fez manometria, que mostrou pressão do esfíncter inferior do esôfago de 40 mmHg (normal de 15 a 30 mmHg), com peristaltismo presente no corpo esofágico. Realizou, ainda, reação de Machado-Guerreiro, cujo resultado foi positivo. Considerando essa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta, com resultados duradouros, para o paciente.
Acalasia chagásica com disfagia progressiva e EEI hipertenso → Cardiomiotomia a Heller videolaparoscópica + fundoplicatura.
O quadro clínico (disfagia progressiva, sem perda de peso), exames (esôfago dilatado, EEI hipertenso na manometria, Machado-Guerreiro positivo) são consistentes com acalasia chagásica. A cardiomiotomia a Heller é o tratamento cirúrgico de escolha, com fundoplicatura para prevenir refluxo.
A acalasia chagásica é uma manifestação tardia da doença de Chagas, causada pela destruição dos neurônios do plexo mioentérico de Auerbach no esôfago pelo Trypanosoma cruzi. Isso leva à falha no relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) e à perda do peristaltismo esofágico, resultando em disfagia progressiva. É uma condição importante no Brasil e em outras áreas endêmicas da doença de Chagas. O diagnóstico é baseado na história clínica de disfagia, exames de imagem como o esofagograma contrastado (que pode mostrar dilatação esofágica e afilamento distal em "bico de pássaro") e, crucialmente, a manometria esofágica, que revela aperistalse no corpo esofágico e relaxamento incompleto ou ausente do EEI, frequentemente hipertenso. A sorologia positiva para Chagas (Reação de Machado-Guerreiro) confirma a etiologia. O tratamento visa aliviar a obstrução e melhorar a passagem do alimento. A cardiomiotomia a Heller, realizada por videolaparoscopia, é a abordagem cirúrgica de escolha, pois secciona as fibras musculares do EEI. É fundamental associar uma fundoplicatura parcial (ex: Dor ou Toupet) para prevenir o refluxo gastroesofágico pós-operatório, uma complicação comum após a miotomia. Outras opções, como dilatação endoscópica ou toxina botulínica, oferecem alívio temporário e são geralmente reservadas para pacientes com alto risco cirúrgico ou como ponte para o tratamento definitivo.
Os principais sintomas são disfagia progressiva para sólidos e líquidos, regurgitação, dor torácica e, em casos avançados, perda de peso.
A cardiomiotomia a Heller é o tratamento cirúrgico padrão-ouro, pois secciona as fibras musculares do esfíncter esofágico inferior, aliviando a obstrução e proporcionando resultados duradouros.
A reação de Machado-Guerreiro positiva indica infecção prévia ou atual por Trypanosoma cruzi, confirmando a etiologia chagásica da acalasia, o que é crucial para o manejo e prognóstico.
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