UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2025
A alteração observada na avaliação radiológica do esqueleto, no lactente, que apresenta maior especificidade para fratura causada intencionalmente, corroborando a suspeita clínica de abuso, é a fratura:
Fratura de costelas posteromediais em lactentes = Alta especificidade para abuso infantil.
Fraturas de costelas (especialmente posteriores) e lesões metafisárias clássicas (CML) têm altíssima especificidade para trauma não acidental, pois exigem mecanismos de compressão ou torção incomuns em acidentes domésticos.
O diagnóstico de abuso infantil é um dos maiores desafios na pediatria de emergência. A radiologia desempenha um papel fundamental, pois muitas vezes as lesões ósseas são os únicos vestígios físicos de violência crônica ou aguda. A diferenciação entre trauma acidental e não acidental baseia-se na biomecânica da lesão; fraturas que exigem forças complexas de cisalhamento ou compressão torácica manual são os principais indicadores. Estudos mostram que a sensibilidade do exame físico é limitada para fraturas de costela em lactentes, tornando o rastreio radiológico (skeletal survey) essencial em casos suspeitos. O conhecimento das lesões 'patognomônicas' de abuso permite que o médico intervenha precocemente, prevenindo desfechos fatais que ocorrem em uma parcela significativa de crianças que retornam a ambientes abusivos sem a devida proteção legal.
As fraturas de costelas posteromediais em lactentes são altamente sugestivas de abuso devido ao mecanismo de lesão necessário para produzi-las. Elas geralmente ocorrem quando um adulto segura o tórax da criança com as duas mãos e a sacode ou aperta vigorosamente. O arco posterior da costela é alavancado contra o processo transverso da vértebra, causando a quebra. Diferente de quedas acidentais, onde o impacto costuma ser lateral ou anterior, a localização posterior é raramente atingida em acidentes domésticos comuns, tornando este achado um 'red flag' crítico para trauma não acidental na prática pediátrica e radiológica.
Além das fraturas de costelas posteromediais, as Lesões Metafisárias Clássicas (CML), conhecidas como fraturas em 'alça de balde' ou em 'canto' (corner fractures), são extremamente específicas. Elas resultam de forças de tração e torção nas extremidades dos ossos longos, comuns em episódios de sacudida. Outras lesões suspeitas incluem fraturas escapulares, de processo espinhoso vertebral e fraturas de esterno. Fraturas em diferentes estágios de cicatrização sem histórico de doença metabólica óssea também aumentam drasticamente a suspeição clínica de abuso infantil continuado.
A identificação de uma fratura de alta especificidade para abuso exige uma abordagem multidisciplinar imediata. O médico deve realizar um inventário esquelético completo (skeletal survey) em crianças menores de 2 anos, notificar obrigatoriamente o Conselho Tutelar ou autoridades competentes conforme o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), e internar a criança se houver risco de novos danos no ambiente domiciliar. A avaliação deve incluir exames laboratoriais para excluir distúrbios de coagulação ou doenças ósseas metabólicas (como osteogênese imperfeita) que poderiam mimetizar as lesões, garantindo o diagnóstico diferencial correto.
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