INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012
Um homem de 35 anos de idade, tabagista (60 maços/ano) encontra-se hospitalizado, no sétimo dia pós-operatório de rafia de úlcera gástrica. Há dois dias apresenta febre vespertina e dor em hipocôndrio D, referida na região subescapular. Ao exame, apresenta-se com estado geral regular, temperatura axilar = 38,6°C, pulso = 116 bpm, frequência respiratória = 28 irpm, PA = 112 x 67 mmHg. O abdome é discretamente distendido, doloroso à palpação, notadamente no hipocôndrio D, onde observa-se defesa voluntária e percussão também dolorosa; ruídos hidroaéreos presentes. A punho a percussão lombar é dolorosa à direita. A expansibilidade pulmonar está diminuída no hemitórax direito e o murmúrio vesicular um pouco diminuído na base do pulmão D. O leucograma mostra 16.200 leucócitos/mm³ (valor de referência: 3.800 a 10.600/mm³) com 17% de bastões. A Proteína C Reativa é de 4,5 mg/dL (valor de referência = 0,3 a 0,5 mg/dL). A principal hipótese diagnóstica é:
Febre + Dor em hipocôndrio D + Sinais na base pulmonar D no pós-op → Abscesso subfrênico.
Coleções purulentas subdiafragmáticas irritam o nervo frênico (dor no ombro) e geram reações pleuropulmonares ipsilaterais, mimetizando quadros respiratórios.
O abscesso subfrênico é uma complicação infecciosa que ocorre após contaminação da cavidade peritoneal, comum em casos de úlcera perfurada ou apendicite. O espaço subfrênico direito é um local de drenagem natural de fluidos peritoneais quando o paciente está em decúbito. A presença de febre vespertina, taquicardia e sinais de irritação peritoneal localizada no 7º dia de pós-operatório é altamente sugestiva de coleção. O diagnóstico definitivo é feito preferencialmente por Tomografia Computadorizada de abdome, e o tratamento exige drenagem (percutânea ou cirúrgica) associada a antibioticoterapia de amplo espectro.
A coleção purulenta sob o diafragma causa irritação do nervo frênico (C3-C5). Como esses nervos compartilham raízes com os nervos supraclaviculares, o cérebro interpreta o estímulo como dor no ombro ou região subescapular (dor referida).
Observa-se leucocitose importante com desvio à esquerda (aumento de bastões), elevação de marcadores inflamatórios como a Proteína C Reativa (PCR) e, por vezes, anemia de doença crônica se o quadro for arrastado.
Embora ambos causem febre e redução do murmúrio vesicular, o abscesso subfrênico apresenta dor abdominal à palpação, defesa em hipocôndrio e história recente de manipulação ou perfuração de víscera oca abdominal.
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