UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2026
Homem, 42 anos de idade, agricultor, passava bem até dois meses atrás, quando apresentou perda súbita de consciência por crise convulsiva. Cerca de 15 dias depois, passou a apresentar tosse com expectoração amarelada, chegando a expelir mais de 100 mL de secreção em 24 horas. Neste período, passou a apresentar adinamia, perdeu o apetite e emagreceu 6 kg. Acha que tem tido febre diariamente. É tabagista há 25 anos (4 cigarros de palha/dia) e consome cerca de 200 mL/dia de destilado há 20 anos. Exame físico: • Regular estado geral; • Eupneico; • Descorado; • Anictérico; • Acianótico; • IMC = 17 kg/m²; • PA = 135x78 mmHg; • FC = 92 bpm; • FR = 18 irpm; • SpO₂ = 94%; • Dentes em mau estado de conservação; • diminuição da expansibilidade na base do hemitórax D, com aumento do frêmito toracovocal, macicez à percussão e broncofonia aumentada neste local, além de roncos difusos. Exames laboratoriais: • Hemograma: o Hb = 9,7 g/dL (VR = 13,8–17,2 g/dL); o Ht = 30% (VR = 41–53%); o Leucócitos totais = 16.300/mm³ (VR = 4.000–11.000/mm³) com desvio à esquerda; o Plaquetas = 500.000/mm³ (VR = 150.000–450.000/mm³); o VHS = 75 mm/h (VR até 15 mm/h); o PCR = 40 mg/dL (VR < 0,5 mg/dL). Qual é a principal hipótese diagnóstica e qual o exame de imagem mais adequado para a investigação?
Tosse + Vômica + Má higiene bucal + Fator de risco para aspiração (convulsão) = Abscesso Pulmonar.
O abscesso pulmonar primário é uma complicação comum da pneumonia aspirativa por anaeróbios, tipicamente associado a episódios de perda de consciência e má conservação dentária.
O abscesso pulmonar é definido como uma necrose do parênquima pulmonar que resulta em uma cavidade contendo debris purulentos. É classificado como primário quando ocorre em pacientes predispostos à aspiração, geralmente por anaeróbios da orofaringe (como Peptostreptococcus, Prevotella e Bacteroides). A evolução costuma ser subaguda ou crônica, com febre, perda de peso e tosse produtiva. O diagnóstico diferencial inclui neoplasias escavadas (câncer de pulmão abscedado), tuberculose (especialmente em lobos superiores) e granulomatose com poliangiite. No entanto, a história de vômica após um evento de perda de consciência e a presença de dentes em mau estado tornam o abscesso pulmonar a hipótese mais provável. O tratamento envolve antibioticoterapia prolongada (3 a 6 semanas) com cobertura para anaeróbios, sendo a clindamicina ou associações com betalactâmicos e inibidores de betalactamase as opções de escolha.
A vômica é a eliminação súbita e maciça de secreção purulenta ou mucoide (geralmente > 100 mL) proveniente do trato respiratório, ocorrendo quando um abscesso pulmonar se rompe para dentro de um brônquio. No caso clínico, o paciente expeliu mais de 100 mL de secreção amarelada, o que é altamente sugestivo de abscesso. A presença de odor fétido na vômica reforça a hipótese de infecção por germes anaeróbios, comuns na microbiota oral de pacientes com má higiene dentária, que aspiram esse conteúdo durante episódios de inconsciência (como a crise convulsiva relatada).
A radiografia de tórax nas incidências PA (posteroanterior) e perfil é o exame inicial de escolha por ser amplamente disponível, de baixo custo e suficiente para visualizar o achado clássico do abscesso pulmonar: uma cavidade de parede espessa com nível hidroaéreo (interface entre ar e líquido). A Tomografia de Alta Resolução (TCAR) é excelente para doenças intersticiais, mas para a avaliação de massas, abscessos e níveis líquidos, a TC convencional com contraste seria mais útil que a TCAR, caso a radiografia fosse inconclusiva ou houvesse suspeita de neoplasia subjacente.
Os principais fatores de risco envolvem condições que predispõem à aspiração de conteúdo orofaríngeo e à presença de uma carga bacteriana elevada na boca. Isso inclui: perda de consciência (crises convulsivas, etilismo agudo, anestesia geral), distúrbios de deglutição (AVC, doenças esofágicas) e má higiene bucal (doença periodontal, dentes em mau estado). O paciente do caso apresenta múltiplos fatores: crise convulsiva recente (evento aspirativo), etilismo crônico e dentes em mau estado de conservação, o que direciona o diagnóstico para abscesso primário por anaeróbios.
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