Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2021
Paciente do sexo masculino, 75 anos de idade, portador de doença de Alzheimer avançada, bronquítico crônico, em uso de corticoide, foi submetido à laparotomia explo- radora sem diagnóstico prévio. O achado cirúrgico foi de uma apendicite aguda perfurada com abscesso em fundo de saco. Realizada apendicectomia clássica, colheita de material do abscesso para cultura e antibiograma e limpeza da cavidade. Foram prescritos ceftriaxona e metronidazol. Por volta do 6º dia de pós-operatório, o paciente inicia com distensão abdominal, febre alta (38 – 39 °C), em picos e hipotensão. O diagnóstico mais provável e a conduta são, respectivamente:
Febre, distensão abdominal e hipotensão no pós-operatório de apendicite perfurada com abscesso → suspeitar de abscesso intracavitário residual; TC de abdome é a conduta diagnóstica.
Um paciente idoso e imunocomprometido (uso de corticoide) com apendicite perfurada e abscesso inicial, que desenvolve febre, distensão abdominal e hipotensão no 6º PO, sugere complicação infecciosa. A formação de um novo abscesso intracavitário é a hipótese mais provável, e a tomografia computadorizada de abdome total é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico e guiar o tratamento.
A apendicite aguda perfurada com formação de abscesso é uma condição grave que aumenta significativamente o risco de complicações pós-operatórias, especialmente em pacientes idosos e imunocomprometidos, como o descrito no caso. A presença de febre alta, distensão abdominal e hipotensão no 6º dia de pós-operatório é altamente sugestiva de uma complicação infecciosa grave, sendo o abscesso intracavitário residual ou novo abscesso a principal suspeita. Apesar da antibioticoterapia inicial com ceftriaxona e metronidazol, a persistência ou o surgimento de sinais de sepse indica que a fonte da infecção não foi controlada. Nesses casos, a simples troca de antibióticos sem identificar a causa subjacente é inadequada. A tomografia computadorizada (TC) de abdome total é o exame de imagem de escolha para investigar coleções intra-abdominais, como abscessos, devido à sua alta sensibilidade e capacidade de fornecer detalhes anatômicos precisos. Outras opções são menos prováveis ou inadequadas: broncopneumonia seria uma complicação pulmonar, mas a distensão abdominal aponta para causa abdominal; resistência aos antibióticos é uma possibilidade, mas a investigação da fonte é prioritária; obstrução intestinal pode causar distensão, mas a febre e hipotensão sugerem infecção; e tromboembolismo pulmonar não explicaria a distensão abdominal e a febre em picos. A identificação e, se possível, a drenagem do abscesso são cruciais para a resolução do quadro séptico.
Os sinais incluem febre persistente ou em picos, dor abdominal localizada ou difusa, distensão abdominal, íleo prolongado, leucocitose e, em casos graves, sinais de sepse como hipotensão e taquicardia.
A TC de abdome total com contraste é o exame de imagem de escolha por sua alta sensibilidade e especificidade na detecção de coleções líquidas, permitindo a localização precisa, avaliação do tamanho e relação com estruturas adjacentes, além de guiar possíveis drenagens percutâneas.
Fatores de risco incluem apendicite perfurada, presença de abscesso inicial, imunossupressão (uso de corticoides), idade avançada, comorbidades e contaminação da cavidade abdominal durante a cirurgia.
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