INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2021
Um homem com 42 anos de idade foi operado em hospital secundário com quadro de apendicite aguda com necrose e abscesso em apêndice retrocecal (Fase III), sendo realizada apendicectomia e drenagem do abscesso por incisão mediana infraumbilical. No terceiro dia de pós-operatório começou a apresentar picos diários de aumento da temperatura axilar (38,5 °C) apesar dos antibióticos prescritos (ceftriaxona e metronidazol). A incisão encontrava-se com bom aspecto, foram encontrados 15 200 leucócitos/mm3 (referência: 3 500 a 10 500) e alteração na contagem diferencial dos leucócitos, com 5% de bastonetes no sangue periférico (referência: 0 a 2%). A proteína C reativa era de 15 mg/L (referência: menor que 3). Relatava dor ao tentar fletir a coxa direita e o examinador exercia discreta pressão contrária ao movimento, a ausculta pulmonar era normal e os ruídos hidroaéreos estavam presentes. Com base nos dados apresentados, qual é a alternativa correta sobre a conduta?
Febre persistente + leucocitose + dor à flexão do quadril pós-apendicectomia complicada → suspeitar de abscesso residual (TC abdome).
A persistência de febre e marcadores inflamatórios elevados no pós-operatório de apendicite complicada, especialmente com dor que sugere irritação do psoas, indica uma complicação como abscesso residual. A tomografia computadorizada do abdome é o exame de escolha para identificar e localizar essas coleções.
A apendicite aguda complicada, como a apresentada no caso (necrose e abscesso retrocecal), tem um risco maior de complicações pós-operatórias, mesmo com antibioticoterapia adequada. A febre persistente, leucocitose com desvio à esquerda e elevação da proteína C reativa (PCR) no terceiro dia de pós-operatório são sinais de que o processo infeccioso não foi totalmente controlado ou que uma nova complicação se desenvolveu. É crucial que o residente saiba diferenciar a febre esperada do pós-operatório de uma febre patológica. O sinal do psoas positivo, evidenciado pela dor ao tentar fletir a coxa direita contra resistência, é um achado semiológico importante que sugere irritação do músculo psoas. Em um contexto de apendicite retrocecal complicada, isso aponta fortemente para a presença de um abscesso residual ou coleção inflamatória na região retroperitoneal ou pélvica, adjacente ao músculo. A ausência de alterações na incisão cirúrgica direciona a investigação para uma complicação interna. Diante desse quadro, a conduta mais apropriada é a solicitação de uma tomografia computadorizada (TC) do abdome. A TC é o método de imagem mais sensível e específico para detectar e caracterizar coleções intra-abdominais, como abscessos, que podem necessitar de drenagem percutânea ou cirúrgica. Manter apenas os antibióticos ou solicitar radiografias simples seria uma abordagem insuficiente e poderia atrasar o tratamento definitivo da complicação.
As causas de febre pós-operatória incluem atelectasia pulmonar (nas primeiras 24-48h), infecção do sítio cirúrgico, infecção do trato urinário, tromboflebite, e, em casos de apendicite complicada, abscesso intra-abdominal residual ou peritonite.
O Sinal do Psoas positivo (dor à flexão ativa ou extensão passiva da coxa direita) indica irritação do músculo psoas. Em um paciente pós-apendicectomia, isso sugere uma coleção inflamatória ou abscesso localizado próximo ao músculo, frequentemente retroperitoneal ou pélvico, como um abscesso residual da apendicite.
A TC de abdome é o exame de imagem de escolha para investigar febre persistente e suspeita de complicações intra-abdominais após apendicectomia complicada. Ela permite identificar e localizar abscessos, coleções líquidas, fístulas ou outras anormalidades que necessitem de intervenção.
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