FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2022
Paciente, 87 anos, com quadro de dor abdominal iniciado há 10 dias em região umbilical com migração posterior para fossa ilíaca direita. Há 7 dias, refere início de disúria com melhora dos sintomas após automedicação com ciprofloxacin oral por 5 dias. Mantém desconforto abdominal e, há 2 dias, episódios de febre (38,5 – 39ºC). Refere hiporexia e perda ponderal e, há 24h, diarreia explosiva e fétida. Realizou tomografia computadorizada de abdome com duplo contraste evidenciando coleção de 450 mL, aproximadamente em flanco direito estendendo-se até a pelve, espessamento do colón direito, o apêndice não foi identificado. Os parâmetros clínicos no momento são FC 112 bpm, FR 19 IPM, PA 112/75 mmHg, PAM 75 mmHg. SaO₂98%, Glasgow 15 sem deficits. IMC 43. Qual é a melhor abordagem terapêutica para esse paciente?
Idoso, dor FID, febre, diarreia, coleção > 5 cm em TC → Drenagem percutânea guiada por imagem + ATB.
Paciente idoso com quadro arrastado de dor abdominal, febre, sinais de sepse e uma grande coleção intra-abdominal (450 mL) em flanco direito/pelve, com espessamento do cólon direito e apêndice não identificado, sugere um abscesso. A drenagem percutânea guiada por imagem (punção rádio-guiada com pig-tail) é a abordagem inicial de escolha para abscessos bem localizados e grandes, especialmente em pacientes com comorbidades e quadro subagudo, antes de considerar cirurgia.
O paciente apresenta um quadro complexo e arrastado, sugestivo de um processo inflamatório-infeccioso abdominal complicado por formação de abscesso. A dor inicial em região umbilical com migração para fossa ilíaca direita, associada a febre e sintomas urinários, pode mimetizar apendicite ou diverticulite. A automedicação com ciprofloxacino pode ter mascarado ou modificado a evolução da infecção. A presença de uma grande coleção (450 mL) em flanco direito/pelve, com espessamento do cólon direito e apêndice não identificado na TC, é altamente sugestiva de um abscesso intra-abdominal, provavelmente secundário a uma diverticulite de cólon direito ou apendicite complicada. Neste cenário, com um paciente idoso (87 anos), obeso (IMC 43) e com sinais de sepse (FC 112, febre), a abordagem mais segura e eficaz para um abscesso bem delimitado e de grande volume é a drenagem percutânea guiada por imagem (punção rádio-guiada com posicionamento de pig-tail). Essa técnica minimamente invasiva permite a descompressão da coleção, controle da fonte de infecção e estabilização clínica do paciente, evitando os riscos de uma cirurgia de emergência em um paciente de alto risco. A antibioticoterapia adequada deve ser iniciada concomitantemente. Para residentes, é crucial entender que nem todo abdome agudo complicado requer cirurgia de imediato. A drenagem percutânea é uma ferramenta valiosa no manejo de abscessos, permitindo que a cirurgia, se necessária, seja realizada em um momento mais oportuno e com o paciente em melhores condições. A escolha da abordagem depende da localização, tamanho e acessibilidade do abscesso, bem como do estado clínico do paciente.
A drenagem percutânea é preferível para abscessos bem localizados, uniloculares, acessíveis por via percutânea e com volume significativo (geralmente > 3-5 cm). É menos invasiva e permite a estabilização do paciente antes de uma possível cirurgia definitiva.
As causas comuns incluem apendicite complicada (abscesso apendicular), diverticulite de cólon direito perfurada, doença de Crohn, câncer de cólon perfurado e infecções ginecológicas ou urinárias complicadas.
Uma laparotomia exploradora em um paciente idoso e obeso (IMC 43) com sepse e abscesso apresenta riscos aumentados de complicações cirúrgicas (sangramento, lesão de órgãos), complicações anestésicas, infecções de sítio cirúrgico, deiscência de ferida e maior morbimortalidade geral.
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