Santa Casa de São Carlos (SP) — Prova 2024
Paciente masculino, jovem, é submetido à apendicectomia convencional há 15 dias devido quadro de apendicite aguda em fase avançada. Permaneceu internado por 7 dias para antibioticoterapia endovenosa. Recebeu alta em bom estado geral, sem drenos, assintomático. Permaneceu afebril em domicílio por 72h, quando retornou ao serviço queixando-se de febre, hiporexia e queda do estado geral. Ao exame físico: regular estado geral, corado, hidratado, ictérico ++/4, febril. Abdome com ruídos, flácido, depressível, indolor, sem sinais de irritação peritoneal. Ferida operatória e orifício do dreno limpos e secos, sem sinais flogísticos. Exames séricos evidenciaram leucocitose, aumento de provas inflamatórias, discreto aumento de bilirrubinas e provas de lesão hepática. Realizou a tomografia de abdome abaixo. Assinale a conduta mais adequada para este caso.
Febre + Icterícia + Abscesso hepático pós-apendicite → Antibiótico + Drenagem Percutânea.
Abscessos hepáticos pós-apendicite resultam de disseminação portal (pileflebite). O tratamento padrão para coleções drenáveis é a abordagem percutânea guiada por imagem associada à antibioticoterapia.
O abscesso hepático piogênico é uma complicação grave de infecções intra-abdominais, como a apendicite aguda em fases avançadas. O quadro clínico clássico envolve febre, dor em hipocôndrio direito e, por vezes, icterícia (tríade de Charcot, embora mais comum na colangite). O diagnóstico é firmado por exames de imagem, sendo a TC de abdome superior o padrão-ouro pela alta sensibilidade e auxílio no planejamento terapêutico. A conduta atual preconiza a abordagem minimamente invasiva. A drenagem percutânea, associada a um ciclo prolongado de antibioticoterapia, apresenta altas taxas de sucesso. A icterícia no contexto de abscesso hepático sugere disfunção hepatocelular ou compressão extrínseca de vias biliares, reforçando a gravidade do quadro inflamatório sistêmico. O manejo multidisciplinar entre cirurgia e radiologia intervencionista é essencial para o desfecho favorável.
A principal via é a portal, através de um processo chamado pileflebite (tromboflebite séptica do sistema portal). Bactérias da região apendicular infectada migram pelas veias mesentéricas até o fígado, onde formam microabscessos que podem confluir. Menos comumente, pode ocorrer via arterial ou por contiguidade. O quadro clínico costuma se manifestar dias ou semanas após o tratamento da infecção primária, apresentando-se com febre, mal-estar e alterações nos exames de função hepática.
A drenagem percutânea guiada por TC ou USG é a primeira escolha para a maioria dos abscessos hepáticos piogênicos únicos e acessíveis, por ser menos invasiva e apresentar menor morbidade. A cirurgia fica reservada para casos de falha na drenagem percutânea, abscessos múltiplos não passíveis de punção, ou quando há necessidade de tratar a causa primária intra-abdominal simultaneamente. No caso apresentado, a ferida operatória está limpa e o abdome é indolor, o que reforça a conduta focada no abscesso hepático isolado.
Os patógenos refletem a flora intestinal, sendo predominantes as bactérias gram-negativas entéricas, como Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae, além de anaeróbios como Bacteroides fragilis. Em alguns contextos, o Streptococcus milleri também é isolado. O tratamento inicial deve ser empírico de largo espectro, ajustado posteriormente pela cultura do aspirado obtido na drenagem. A antibioticoterapia deve ser mantida por tempo prolongado, geralmente de 4 a 6 semanas, dependendo da resposta clínica e radiológica.
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