CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2024
Paciente do sexo masculino, 48 anos, diabético, é internada com quadro de dor em peso em quadrante superior direito do abdome acompanhado de febre noturna com calafrios, náuseas e vômitos há cerca de 2 semanas. Refere ser portadora de colelitíase e relata internação há 1 mês com quadro de colecistite acompanhada de icterícia e febre, sendo tratada clinicamente. Ao exame físico, se apresenta em bom estado geral, afebril, levemente ictérica, hemodinamicamente estável. Seu abdome é doloroso à palpação em quadrante superior direito, com sinal de Murphy ausente e hepatomegalia palpável. Na investigação laboratorial, chama a atenção leucograma de 18.000, elevação de transaminases e fosfatase alcalina. A ultrassonografia evidenciou lesão hipoecoica bem definida em lobo direito do fígado, contendo debris, sem fluxo interno ao doppler, com cerca de 8cm de diâmetro. Sobre o caso descrito, assinale a alternativa INCORRETA:
Abscesso hepático piogênico >5cm → drenagem percutânea + ATB. ATB isolado tem baixa resolutividade para abscessos grandes.
Abscessos hepáticos piogênicos grandes (geralmente >5cm) requerem drenagem (percutânea ou cirúrgica) além da antibioticoterapia. A antibioticoterapia isolada é ineficaz para a maioria dos abscessos grandes, especialmente aqueles com debris, como no caso descrito.
O abscesso hepático piogênico é uma coleção de pus no parênquima hepático, geralmente resultante de infecção bacteriana. É mais comum em pacientes com condições predisponentes como doenças biliares (colelitíase, colecistite, colangite), diabetes mellitus e imunossupressão. A apresentação clínica típica inclui dor no quadrante superior direito do abdome, febre com calafrios, náuseas e vômitos, e pode haver icterícia. O diagnóstico é feito pela combinação de achados clínicos, laboratoriais (leucocitose, elevação de transaminases e fosfatase alcalina) e de imagem. A ultrassonografia é um bom método de triagem, mas a tomografia computadorizada com contraste oferece maior sensibilidade e especificidade para caracterizar a lesão, determinar seu tamanho e número, e planejar a drenagem. A cultura do material aspirado é crucial para guiar a antibioticoterapia. O tratamento do abscesso hepático piogênico envolve antibioticoterapia de amplo espectro, ajustada após os resultados da cultura, e drenagem. Para abscessos maiores que 5 cm, a drenagem percutânea guiada por ultrassonografia ou tomografia é a modalidade de escolha, com alta taxa de sucesso. A antibioticoterapia isolada raramente é suficiente para abscessos grandes ou multiloculados, e a falha em drenar adequadamente pode levar a complicações graves e prolongamento da doença.
Fatores de risco incluem doenças do trato biliar (colelitíase, colecistite, colangite), diabetes mellitus, imunossupressão, diverticulite e apendicite, que podem levar à disseminação bacteriana para o fígado.
A drenagem é indicada para abscessos hepáticos piogênicos com diâmetro maior que 5 cm, abscessos múltiplos, ou quando há falha da antibioticoterapia isolada. Pode ser realizada por via percutânea guiada por imagem ou cirurgicamente.
A ultrassonografia é frequentemente o exame inicial, identificando a lesão. A tomografia computadorizada com contraste oferece melhor detalhamento da lesão, sua extensão, relação com estruturas adjacentes e pode guiar procedimentos de drenagem.
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