SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2023
Jovem de 17 anos foi submetido a apendicectomia por videolaparoscopia há 20 dias, por apendicite complicada e perfurada. Ele retorna para revisão pós-operatória com queixa de indisposição e febre. Nos últimos 3 dias, a febre mensurada foi alta e com calafrios. Ao exame, o abdome estava flácido com dor a punho percussão do gradil hepático direito. Segue tomografia solicitada.Qual a melhor conduta para esse caso?
Abscesso hepático pós-apendicectomia perfurada → Drenagem percutânea + ATB venoso.
A apendicite perfurada pode levar à formação de abscessos à distância, como o hepático, via disseminação portal. A presença de febre, calafrios e dor em hipocôndrio direito após apendicectomia, com achado tomográfico de abscesso, indica a necessidade de drenagem e antibioticoterapia.
A apendicite aguda é uma das emergências cirúrgicas mais comuns. Quando complicada por perfuração, o risco de infecções intra-abdominais e sistêmicas aumenta significativamente. Uma complicação rara, mas grave, é a formação de abscesso hepático, que pode ocorrer por disseminação bacteriana via veia porta (pileflebite) a partir do foco infeccioso apendicular. O quadro clínico típico inclui febre alta com calafrios, indisposição e dor no hipocôndrio direito, sugerindo um processo infeccioso hepático. A tomografia computadorizada de abdome é o exame de imagem de escolha para confirmar a presença e a localização do abscesso hepático. Uma vez diagnosticado, a conduta padrão ouro para abscessos hepáticos bem delimitados e acessíveis é a drenagem percutânea guiada por imagem (ultrassom ou TC), associada a uma antibioticoterapia venosa de amplo espectro, cobrindo patógenos entéricos, incluindo anaeróbios e Gram-negativos. A cultura do material drenado é fundamental para direcionar a terapia antimicrobiana. É crucial para residentes reconhecerem os sinais e sintomas de complicações pós-operatórias e saberem a sequência correta de investigação e tratamento. A hepatectomia é uma cirurgia de grande porte, reservada para casos muito específicos e não é a primeira linha para um abscesso. Antibióticos orais isolados são insuficientes para um abscesso hepático sintomático. A pesquisa de células neoplásicas não se aplica a um quadro infeccioso agudo pós-operatório.
Complicações tardias podem incluir abscessos intra-abdominais (pélvicos, subfrênicos), fístulas, obstrução intestinal e, mais raramente, abscesso hepático por via portal.
A drenagem percutânea é um procedimento minimamente invasivo, com menor morbidade e mortalidade que a cirurgia aberta, sendo altamente eficaz para abscessos hepáticos bem localizados e acessíveis.
A antibioticoterapia deve cobrir germes entéricos, incluindo anaeróbios e Gram-negativos. Esquemas comuns incluem metronidazol associado a uma cefalosporina de terceira geração ou piperacilina-tazobactam.
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