Santa Casa de São Carlos (SP) — Prova 2024
Paciente masculino, jovem, é submetido à apendicectomia convencional há 15 dias devido quadro de apendicite aguda em fase avançada. Permaneceu internado por 7 dias para antibioticoterapia endovenosa. Recebeu alta em bom estado geral, sem drenos, assintomático. Permaneceu afebril em domicílio por 72h, quando retornou ao serviço queixando-se de febre, hiporexia e queda do estado geral. Ao exame físico: regular estado geral, corado, hidratado, ictérico ++/4, febril. Abdome com ruídos, flácido, depressível, indolor, sem sinais de irritação peritoneal. Ferida operatória e orifício do dreno limpos e secos, sem sinais flogísticos. Exames séricos evidenciaram leucocitose, aumento de provas inflamatórias, discreto aumento de bilirrubinas e provas de lesão hepática. Realizou a tomografia de abdome abaixo. Assinale a principal hipótese diagnóstica.
Febre, icterícia e ↑ enzimas hepáticas pós-apendicectomia → suspeitar abscesso hepático (pylephlebitis).
A pylephlebitis, ou tromboflebite séptica da veia porta, é uma complicação rara, mas grave, da apendicite aguda, especialmente em casos avançados. A infecção se propaga através do sistema venoso mesentérico até a veia porta, levando à formação de abscessos hepáticos. A apresentação clínica inclui febre, icterícia e dor abdominal, com elevação de marcadores inflamatórios e enzimas hepáticas.
O abscesso hepático é uma complicação grave, embora rara, de infecções intra-abdominais, como a apendicite aguda complicada. A patogênese envolve a disseminação de bactérias através do sistema venoso portal (pylephlebitis) ou por via arterial, biliar ou por contiguidade. Em casos de apendicite avançada, a inflamação e necrose podem levar à trombose séptica das veias mesentéricas, que drenam para a veia porta, transportando bactérias diretamente para o fígado. Clinicamente, o paciente pode apresentar um quadro de febre persistente ou recorrente, calafrios, dor no quadrante superior direito do abdome, hepatomegalia e, em alguns casos, icterícia, como observado na questão. Exames laboratoriais tipicamente revelam leucocitose com desvio à esquerda, elevação de provas inflamatórias (PCR, VHS) e alterações nas enzimas hepáticas (transaminases, fosfatase alcalina) e bilirrubinas. A tomografia computadorizada do abdome é o método de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico, localizando e caracterizando os abscessos. O tratamento do abscesso hepático geralmente envolve antibioticoterapia prolongada, guiada por cultura, e drenagem percutânea ou cirúrgica do abscesso, dependendo do tamanho, número e localização das lesões. O reconhecimento precoce e a intervenção adequada são cruciais para prevenir complicações graves como a ruptura do abscesso, sepse e falência de múltiplos órgãos, garantindo um melhor prognóstico para o paciente.
Os sinais e sintomas incluem febre persistente, calafrios, dor abdominal (especialmente no quadrante superior direito), icterícia, hepatomegalia e mal-estar geral, geralmente após um período de melhora pós-operatória.
O diagnóstico é feito através de exames de imagem, como ultrassonografia ou tomografia computadorizada do abdome, que revelam lesões focais no fígado. Exames laboratoriais mostram leucocitose, elevação de marcadores inflamatórios e, frequentemente, alterações nas enzimas hepáticas e bilirrubinas.
A principal via é a pylephlebitis, uma tromboflebite séptica da veia porta e seus ramos, que permite a disseminação bacteriana do apêndice inflamado para o fígado, resultando na formação de abscessos.
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