SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2024
Uma paciente de 32 anos, usuária de drogas, é admitida com quadro de febre e dor em hipocôndrio esquerdo. A paciente apresenta marcas de punções venosas em fossas cubitais e punho. Exames Hemoglobina: 10 g/dL, leucócitos 18.500 células/mm3 ; neutrófilos 80%; bastões 3%; eosinófilos 0%; linfócitos 14%; Proteína C Reativa 30mg/dL. Sorologia negativa para retrovírus. A tomografia mostra uma imagem no baço de cerca de 6cm, multisseptada, com conteúdo líquido espesso e realce periférico, sem captação de contraste em área central. Foi iniciado antibiótico empírico endovenoso. Qual conduta deve ser adotada para essa paciente?
Abscesso esplênico grande/multisseptado, especialmente em usuário de drogas, geralmente requer esplenectomia + drenagem subfrênica + ATB.
Abscessos esplênicos em usuários de drogas intravenosas são frequentemente resultado de bacteremia, muitas vezes associada à endocardite infecciosa. Um abscesso grande (6cm) e multisseptado, como descrito, é de difícil resolução apenas com antibióticos ou drenagem percutânea simples, devido à sua complexidade e risco de falha. Nesses casos, a esplenectomia, combinada com drenagem de coleções adjacentes (subfrênica) e antibioticoterapia, oferece a melhor chance de cura e prevenção de complicações.
O abscesso esplênico é uma condição rara, mas potencialmente grave, que requer diagnóstico e tratamento rápidos. É uma coleção purulenta dentro do parênquima esplênico, geralmente resultante de disseminação hematogênica de infecções em outros locais, trauma ou infarto esplênico. A importância clínica reside no alto risco de sepse e ruptura, com mortalidade significativa se não tratada adequadamente. Usuários de drogas intravenosas são um grupo de alto risco devido à bacteremia recorrente e à maior incidência de endocardite infecciosa, que pode embolizar para o baço. A fisiopatologia envolve a formação de um foco infeccioso no baço, que pode ser único ou múltiplo, unilocular ou multisseptado. Os agentes etiológicos mais comuns são bactérias gram-positivas (Staphylococcus aureus, Streptococcus) e gram-negativas (Escherichia coli, Klebsiella). O diagnóstico é suspeitado pela tríade clássica de febre, dor no hipocôndrio esquerdo e leucocitose, embora nem sempre presente. A tomografia computadorizada (TC) de abdome é o método de imagem de escolha, revelando uma lesão hipodensa com realce periférico e, frequentemente, septações internas. A cultura do aspirado do abscesso é fundamental para guiar a antibioticoterapia. O tratamento do abscesso esplênico é multifacetado e depende do tamanho, número, localização e características do abscesso, bem como do estado clínico do paciente. A antibioticoterapia empírica de amplo espectro é iniciada imediatamente. Para abscessos pequenos e uniloculares, a drenagem percutânea guiada por imagem pode ser eficaz. No entanto, para abscessos grandes (>5 cm), multisseptados, com conteúdo espesso, ou em pacientes com falha da drenagem percutânea, instabilidade hemodinâmica ou ruptura, a esplenectomia é frequentemente a conduta de escolha, muitas vezes associada à drenagem de coleções adjacentes (ex: subfrênicas). O prognóstico melhora significativamente com o diagnóstico precoce e a intervenção adequada.
Os sinais e sintomas de um abscesso esplênico incluem febre, dor no hipocôndrio esquerdo (que pode irradiar para o ombro esquerdo), esplenomegalia, náuseas, vômitos e, em casos graves, sinais de sepse. O hemograma geralmente mostra leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, e a PCR elevada.
A esplenectomia é indicada para abscessos esplênicos grandes (>5 cm), multisseptados, com falha da drenagem percutânea ou antibioticoterapia, em casos de ruptura do abscesso, ou em pacientes imunocomprometidos ou com fatores de risco como endocardite infecciosa em usuários de drogas intravenosas, onde o risco de falha de tratamentos menos invasivos é maior.
A drenagem percutânea guiada por imagem é uma opção menos invasiva para abscessos esplênicos uniloculares, menores e bem definidos, especialmente em pacientes estáveis. No entanto, sua eficácia é limitada em abscessos multisseptados, com conteúdo espesso ou em casos de falha da drenagem inicial, onde a cirurgia pode ser necessária.
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