Abscesso Esplênico: Diagnóstico e Manejo na Sepse

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2025

Enunciado

Paciente do sexo masculino, 52 anos, com história de transplante renal há 10 anos, evolui há 3 dias com quadro de dor em HCE que irradia para ombro esquerdo, febre e soluços, com piora nas últimas 24h, apresentando síncope e sendo levado por terceiros ao hospital. Ao exame físico, paciente em REG, febril ao toque, taquipneico, taquicárdico, hipotenso, abdome globoso, flácido, doloroso à palpação de HCE, Traube ocupado. A gasometria arterial evidenciou aumento do lactato sérico. Realizada ultrassonografia à beira leito que mostrou esplenomegalia com lesão focal hipoecoica, de contornos irregulares, medindo cerca de 10 cm3. Sobre o caso clínico apresentado acima, assinale a alternativa INCORRETA:

Alternativas

1. A) Indica-se a realização de ecocardiograma para investigação de bacteremia por endocardite infecciosa.
2. B) A principal hipótese diagnóstica é de infarto esplênico; deve-se, portanto, iniciar anticoagulação o quanto antes.
3. C) O paciente apresenta-se em sepse de foco abdominal (abscesso esplênico), sendo indicado início imediato de antibioticoterapia de amplo espectro.
4. D) A drenagem percutânea, excisão local e esplenectomia são opções de tratamento, a depender da expertise da equipe, estado clínico do paciente e do tamanho e localização da lesão esplênica.

Pérola Clínica

Febre + Dor em HCE + Lesão focal no baço → Pensar em Abscesso Esplênico, não apenas infarto.

Resumo-Chave

O quadro de febre, dor referida no ombro (sinal de Kehr) e instabilidade hemodinâmica em paciente imunossuprimido sugere abscesso esplênico com sepse, contraindicando anticoagulação inicial.

Contexto Educacional

O abscesso esplênico é uma condição rara, mas com alta mortalidade se não diagnosticada precocemente. A tríade clássica de febre, dor no hipocôndrio esquerdo e esplenomegalia está presente em apenas um terço dos casos. A dor referida no ombro esquerdo (sinal de Kehr) e soluços indicam irritação diafragmática. Em pacientes imunossuprimidos, como os transplantados renais, a apresentação pode ser mais insidiosa ou evoluir rapidamente para choque séptico. O diagnóstico padrão-ouro é a TC de abdome com contraste, embora a ultrassonografia à beira leito (POCUS) seja extremamente útil na emergência para identificar coleções e esplenomegalia. O manejo exige rapidez na introdução de antibióticos que cubram Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios.

Perguntas Frequentes

Por que a anticoagulação está incorreta neste caso?

A anticoagulação é o tratamento para infarto esplênico de origem embólica em contextos específicos, mas o paciente apresenta sinais claros de infecção sistêmica (febre, taquicardia, hipotensão, lactato elevado) e uma lesão focal de 10 cm³ compatível com abscesso. Iniciar anticoagulação em um paciente com suspeita de abscesso esplênico e sepse é perigoso, pois não trata a causa base infecciosa e aumenta o risco de complicações hemorrágicas. A prioridade é a estabilização hemodinâmica e antibioticoterapia.

Qual a relação entre endocardite e abscesso esplênico?

A endocardite infecciosa é uma das principais causas de abscesso esplênico, ocorrendo via embolização séptica de vegetações valvares. Em qualquer paciente com abscesso esplênico sem causa abdominal óbvia, a investigação com ecocardiograma é mandatória para descartar focos cardíacos. No paciente transplantado renal, a imunossupressão crônica aumenta a vulnerabilidade a infecções hematogênicas, tornando a pesquisa de endocardite um passo diagnóstico essencial.

Quais são as opções de tratamento para o abscesso esplênico?

O tratamento baseia-se no tripé: suporte hemodinâmico, antibioticoterapia de amplo espectro e drenagem do foco. A escolha entre drenagem percutânea guiada por imagem e esplenectomia (aberta ou laparoscópica) depende do estado clínico do paciente, das características do abscesso (único vs. múltiplos, multiloculado vs. uniloculado) e da localização. Abscessos grandes, multiloculados ou em pacientes que não respondem à drenagem percutânea geralmente requerem esplenectomia.

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