Manejo do Abscesso Apendicular: Drenagem vs Cirurgia

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2026

Enunciado

Paciente do sexo masculino, 48 anos, é atendido no pronto atendimento com quadro de dor epigástrica, tipo cólica, que migrou para a FID há cerca de 7 dias. Havia tido diagnóstico prévio de infecção do trato urinário e estava em tratamento domiciliar com antibióticos orais e sintomáticos, porém o quadro evoluiu com febre e vômitos e decidiu buscar uma nova reavaliação. No momento o paciente se encontra em BEG, febril (38ºC), FR: 20irpm, FC: 80bpm. P.A.: 120x80 mmHg. Seu abdome é plano, flácido, com abaulamento doloroso à palpação em FID. Sua avaliação laboratorial evidenciou leucograma com 16.000 e desvio à esquerda e PCR: 120mg/dl. Foi submetido a tomografia computadorizada que evidenciou apêndice cecal de paredes espessadas e perfurado, espessamento de ceco e coleção líquida adjacente de cerca de 6cm, bloqueada. Sobre o caso acima, assinale a alternativa CORRETA:

Alternativas

1. A) A conduta de escolha para o caso neste momento é a laparotomia exploradora imediata devido a risco iminente de peritonite e sepse grave.
2. B) Caso haja janela disponível para punção, o tratamento não operatório com drenagem guiada por ultrassom ou tomografia, associado a antibioticoterapia, pode ser bastante efetivo para o caso.
3. C) Na hipótese de o tratamento conservador ser bem-sucedido, não há indicação para abordagem cirúrgica eletiva posterior, uma vez que os índices de recorrência após abscesso são baixos.
4. D) A laparoscopia é contraindicada para o caso, uma vez que provavelmente haverá indicação de colectomia direita em ambiente infectado.

Pérola Clínica

Abscesso apendicular > 4cm + estabilidade → Drenagem percutânea + ATB (Tratamento Conservador).

Resumo-Chave

Em quadros de apendicite com evolução prolongada (>5-7 dias) e formação de abscesso bloqueado, a conduta inicial preferencial é a drenagem percutânea e antibioticoterapia, evitando a cirurgia imediata.

Contexto Educacional

A apendicite aguda com apresentação tardia (geralmente superior a 5 dias) frequentemente evolui para a formação de um plastrão ou abscesso bloqueado. Nesses cenários, a tentativa de cirurgia imediata é tecnicamente difícil devido ao intenso processo inflamatório e aderências firmes, elevando o risco de complicações como fístulas enterocutâneas. A abordagem 'cool down' com antibióticos de amplo espectro e drenagem de coleções maiores que 3-4 cm é a estratégia padrão-ouro atual para estabilização do paciente. O sucesso do tratamento conservador é alto, e a maioria dos pacientes não necessita de intervenção cirúrgica na fase aguda. A monitorização clínica rigorosa é essencial: caso o paciente apresente piora da dor, febre persistente ou sinais de peritonite, a conversão para cirurgia (frequentemente laparotomia) torna-se mandatória.

Perguntas Frequentes

Quando indicar drenagem percutânea na apendicite?

A drenagem percutânea está indicada em abscessos apendiculares volumosos (geralmente maiores que 3 a 4 cm) que possuem uma janela segura para acesso por ultrassonografia ou tomografia computadorizada, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável e sem sinais de peritonite difusa.

É obrigatória a apendicectomia de intervalo após tratamento conservador?

Atualmente, a apendicectomia de intervalo (realizada 6 a 8 semanas após) não é mais considerada obrigatória para todos os pacientes, sendo reservada para casos de sintomas recorrentes ou em pacientes acima de 40 anos para excluir neoplasias ocultas de ceco ou apêndice.

Quais as vantagens do tratamento não operatório no abscesso bloqueado?

O tratamento conservador reduz a morbidade cirúrgica, diminuindo a taxa de infecção de sítio cirúrgico, o risco de lesões inadvertidas em alças intestinais inflamadas e a necessidade de ressecções colônicas (colectomias) em ambiente infectado.

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