UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2025
Homem de 21 anos com história de dor abdominal foi admitido na emergência. Na anamnese, referiu início do quadro há dez dias, com dor epigástrica que migrou para flanco direito e aumentou progressivamente de intensidade no período, além de febre não aferida no período. Nega comorbidade e cirurgias prévias. No exame físico, encontra-se estável, orientado, eupneico e anictérico. Apresenta massa palpável, dolorosa à palpação profunda e de limites pouco precisos, localizada em flanco direito. O exame laboratorial é normal, à exceção do hemograma, que mostra leucocitose (14.500 leucócitos/mcL) com desvio para esquerda (8% bastões). Realizou TC de abdômen e pelve que mostrou discreta distensão de alças de delgado e coleção, com discreto realce com contraste venoso, localizada junto ao ceco, com aproximadamente 10 cm de diâmetro e associada à densificação da gordura dessa região. Não foi identificado pneumoperitôneo. Após medidas clínicas de suporte e o início de antibioticoterapia venosa, a próxima medida terapêutica indicada nesse caso é:
Apendicite >5 dias + massa + coleção >3cm → Antibiótico + Drenagem Percutânea + Apendicectomia tardia.
Em casos de apendicite com evolução prolongada e formação de abscesso volumoso (>3-4 cm), a conduta inicial padrão é o tratamento conservador com drenagem percutânea e antibioticoterapia, visando evitar a alta morbidade de uma cirurgia em tecido inflamado.
O manejo da apendicite aguda evoluiu para uma abordagem estratificada baseada no tempo de evolução e achados tomográficos. Pacientes que se apresentam tardiamente (frequentemente após 5 dias de sintomas) costumam ter o processo infeccioso bloqueado pelo omento e alças intestinais. A presença de uma massa palpável e leucocitose com desvio à esquerda em um paciente estável sugere essa complicação. A tomografia é o padrão-ouro para caracterizar a extensão da doença. Coleções organizadas maiores que 3 cm respondem melhor à drenagem percutânea associada a antibióticos de largo espectro (cobrindo gram-negativos e anaeróbios). A hemicolectomia direita é reservada para casos de suspeita de neoplasia ou falha catastrófica do tratamento conservador, não sendo a conduta inicial para abscessos drenáveis.
A drenagem percutânea está indicada em pacientes com apendicite aguda complicada por abscesso volumoso (geralmente definido como >3 cm ou >4 cm) que seja acessível por via percutânea (guiada por TC ou ultrassom). Essa abordagem faz parte do tratamento conservador inicial, que inclui antibioticoterapia venosa e suporte clínico, sendo preferível à cirurgia imediata em casos de evolução prolongada (geralmente >5-7 dias), onde a inflamação local intensa e o bloqueio por alças intestinais (plastrão) tornam a dissecção cirúrgica tecnicamente difícil e arriscada.
O tratamento conservador (antibióticos +/- drenagem) reduz significativamente a taxa de complicações pós-operatórias, como infecção de sítio cirúrgico, fístulas enterocutâneas e a necessidade de ressecções intestinais extensas (como hemicolectomia direita não planejada). Ao resfriar o processo inflamatório, o cirurgião pode optar por uma apendicectomia de intervalo após 6 a 12 semanas, realizada em condições eletivas e com menor morbidade, embora a necessidade rotineira da cirurgia de intervalo seja atualmente debatida se o paciente permanecer assintomático.
Na tomografia computadorizada, o plastrão apendicular caracteriza-se por uma massa inflamatória sólida composta por apêndice, gordura periapendicular densificada e alças de delgado ou ceco aderidas, sem uma coleção líquida passível de drenagem. Já o abscesso manifesta-se como uma coleção líquida com realce periférico pelo contraste (cápsula) e, por vezes, presença de gás em seu interior. A distinção é fundamental, pois o plastrão é tratado apenas com antibióticos, enquanto o abscesso pode exigir intervenção percutânea para controle do foco infeccioso.
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