UNIRV - Universidade de Rio Verde (GO) — Prova 2021
Homem, 34 anos de idade, relata dor abdominal em fossa ilíaca direita (FID) há 17 dias, associada a episódios de febre aferida de até 39ºC, hiporexia e prostação. Procurou a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) em três ocasiões e há 05 dias foi dado início a antibioticoterapia com amoxicilina com ácido clavulânico por hipótese diagnóstica de infecção de trato urinário. Hoje comparece, novamente, à UPA sem melhora clínica. Ao exame físico: regular estado geral, toxemiado, febril, hipocorado (+ / 4+), acianótico, anictérico e hidratado. Sinais vitais: FC: 85 bpm; PA: 135 x 70 mmHg; semiologia do aparelho cardiorrespiratório sem alterações. Abdome semigloboso, ausência de circulação venosa colateral, ausência de corpo estranho, ruídos hidroaéreos audíveis, presença de plastrão de aproximadamente 08 cm na FID e flanco direito, dor a palpação nesta região, mas sem sinais de irritação peritoneal. Ao toque retal, nenhuma alteração. Exames laboratoriais: : Hb: 16 (valor de referência [VR] 12 a 17 g/dL // Ht: 42% (VR 36 a 50%) // VCM: 82 (VR 80 a 100 fL) // HCM: 30 (VR 28 a 32 pg) // Leuco: 28.900 (VR 5.000 a 11.000/mm³) [ basófilos 1% (VR 0 - 1%); eosinófilos 2% (VR 1 - 5%); bastões 15% (VR 1 - 5%); segmentados 82% (VR 45 - 70%) // Plaquetas: 335.200 (VR 150.000 -400.000/mm³); PCR: 128 (VR até 0,5 mg / dL); Ur: 32 (VR 10 - 50 mg / dL); Cr: 1,12 (VR para homens de 0,7 - 1,4 mg / dL); Na: 140 (VR 135 - 145 mEq/dia); K: 4,3 (VR 3,5 - 5,5 mEq/dia); EAS: sem alterações. Realizada tomografia de abdome (abaixo). Considerando o exposto, qual alternativa justifica o melhor tratamento?
Plastrão/abscesso em FID + leucocitose + PCR alta + sem peritonite generalizada → Drenagem percutânea + ATB + colonoscopia tardia.
Um plastrão ou abscesso apendicular é uma complicação da apendicite aguda que se manifesta com dor crônica em FID, massa palpável e sinais inflamatórios sistêmicos. O tratamento inicial é conservador com antibioticoterapia e, se houver abscesso bem definido, drenagem percutânea, seguida de colonoscopia e apendicectomia eletiva.
O abscesso apendicular e o plastrão apendicular são complicações da apendicite aguda que ocorrem quando a inflamação é contida pelo omento e alças intestinais adjacentes, formando uma massa palpável na fossa ilíaca direita. Clinicamente, o paciente pode apresentar dor abdominal mais arrastada, febre e leucocitose, mas sem sinais de peritonite generalizada. A tomografia computadorizada é o exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico e avaliar a presença e o tamanho do abscesso. O manejo do abscesso apendicular difere da apendicite aguda não complicada. Em casos de abscesso bem definido (geralmente > 3-4 cm) e sem sinais de peritonite difusa, a abordagem inicial é conservadora, com antibioticoterapia de amplo espectro e, se indicado, drenagem percutânea guiada por imagem. A apendicectomia é postergada e realizada eletivamente após 6-8 semanas, período em que a inflamação e o edema regridem, tornando a cirurgia mais segura e com menor risco de complicações. Além disso, é crucial realizar uma colonoscopia 4-6 semanas após a resolução do quadro agudo. Isso se deve ao fato de que outras condições, como doença de Crohn ou neoplasias do ceco, podem mimetizar ou predispor à formação de um abscesso na FID. A colonoscopia permite investigar e excluir essas etiologias subjacentes, garantindo um tratamento definitivo e completo. Para residentes, a compreensão dessa abordagem faseada é essencial para evitar intervenções cirúrgicas desnecessárias ou inadequadas em um contexto de inflamação aguda.
O plastrão apendicular é uma massa inflamatória formada pelo apêndice inflamado, omento e alças intestinais adjacentes. O abscesso apendicular é a formação de uma coleção purulenta dentro do plastrão.
A drenagem percutânea é indicada para abscessos apendiculares bem definidos, maiores que 3-4 cm, sem sinais de peritonite generalizada, como parte do tratamento conservador inicial.
A colonoscopia é recomendada 4-6 semanas após a resolução do abscesso para excluir outras causas subjacentes da inflamação na FID, como doença de Crohn ou neoplasias, que podem mimetizar ou complicar a apendicite.
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