HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2023
Homem de 38 anos de idade procura a unidade de emergência em virtude de dor abdominal há três semanas. Relata que a dor se localiza em fossa ilíaca direita e hipogástrio desde o início do quadro, com intensidade constante e moderada (4 em 10). Além disso, evoluiu com febre (38ºC) há dois dias. Sem outras queixas. Ao exame físico, apresenta frequência cardíaca de 85bpm, pressão arterial de 120x70mmHg, temperatura axilar de 36,5ºC e escala de coma de Glasgow de 15. O abdome estava plano e flácido, com massa palpável dolorosa na fossa ilíaca direita, sem sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais evidenciaram: Hb: 12,5g/dL (VR: 13 - 18g/dL); leucócitos: 18.400/mm³ (VR: 4000 - 11000/mm³ ), com 83% de neutrófilos, 10% de bastonetes e 7% de linfócitos em diferencial; plaquetas: 325.000/mm³ (VR: 140.000 - 450.000/mm³); creatinina: 0,8mg/dL (VR: 0,7 - 1,2mg/dL); ureia: 19mg/dL (VR: 10 - 50mg/dL); sódio: 141mEq/L (VR: 136 - 145mEq/L); potássio: 4,0mEq/L (VR: 3,5 - 5,1mEq/L); proteína C reativa: 200mg/dL (VR < 1mg/dL). A tomografia de abdome e pelve realizada evidenciou as alterações que podem ser vistas nas imagens a seguir:Qual é a conduta que deve ser solicitada no momento?
Abscesso apendicular (massa FID + febre + leucocitose + TC) → Drenagem percutânea + ATB.
A presença de uma massa palpável em fossa ilíaca direita, associada a febre, leucocitose e PCR elevada, em um quadro de dor abdominal prolongada, sugere a formação de um abscesso apendicular. Nesses casos, a drenagem percutânea guiada por imagem, combinada com antibioticoterapia, é a conduta inicial preferencial.
A apendicite aguda é uma das emergências cirúrgicas abdominais mais comuns. No entanto, em alguns casos, especialmente quando o diagnóstico é tardio, pode evoluir para complicações como perfuração e formação de abscesso apendicular. Este abscesso representa uma coleção de pus encapsulada na fossa ilíaca direita, resultante da contenção da infecção. A epidemiologia da apendicite é universal, e a compreensão de suas complicações é crucial para o manejo adequado. O diagnóstico de abscesso apendicular é sugerido por um quadro clínico de dor abdominal prolongada em fossa ilíaca direita, febre, leucocitose com desvio à esquerda e uma massa palpável na região. A tomografia computadorizada de abdome e pelve é o exame de imagem de escolha, confirmando a presença e a localização do abscesso. É importante diferenciar o abscesso de um plastrão apendicular, que é uma massa inflamatória sem coleção purulenta significativa. A conduta para abscesso apendicular difere da apendicectomia de urgência para apendicite não complicada. A abordagem inicial preferencial é a drenagem percutânea guiada por imagem, combinada com antibioticoterapia de amplo espectro. Este manejo visa controlar a infecção e reduzir a inflamação, permitindo que uma apendicectomia seja realizada eletivamente (apendicectomia de intervalo) semanas depois, com menor risco de complicações. Residentes devem estar cientes dessa estratégia para evitar cirurgias de urgência em campos inflamatórios complexos.
Deve-se suspeitar de abscesso apendicular quando há um histórico de dor abdominal em fossa ilíaca direita por mais de 5-7 dias, febre, leucocitose e a presença de uma massa palpável na região, sem sinais de irritação peritoneal generalizada.
A drenagem percutânea é menos invasiva, permite o controle da infecção e a resolução do abscesso, transformando uma cirurgia de urgência complexa em um procedimento eletivo (apendicectomia de intervalo) com menor risco de complicações.
A drenagem percutânea é indicada para abscessos bem localizados, geralmente maiores que 3-4 cm, com boa acessibilidade para a agulha, em pacientes clinicamente estáveis e sem sinais de peritonite difusa ou sepse grave.
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