CMC - Fundação Centro Médico de Campinas (SP) — Prova 2024
Paciente masculino, 24 anos, procura atendimento médico queixando-se de dor abdominal de início há 6 dias, progressiva, associada à hiporexia, náuseas, e iniciou febre há 3 dias. Devido à piora da dor, procurou atendimento. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, estável hemodinamicamente. Abdome doloroso à palpação de fossa ilíaca direita, sem sinais de irritação peritoneal difusa. Os exames séricos evidenciaram leucocitose com aumento de proteína C reativa. A tomografia de abdome notou ausência de pneumoperitônio, não visualizou o apêndice cecal devido ao achado de uma coleção com aproximadamente 8 cm de diâmetro na região pericecal, associada à densificação dos tecidos adjacentes. Considerando o diagnóstico mais provável, e que há todos os recursos em seu serviço, assinale a conduta terapêutica mais adequada e menos invasiva para o caso.
Abscesso pericecal > 3-4 cm em apendicite → drenagem percutânea + ATB é conduta inicial menos invasiva.
Em casos de apendicite aguda complicada com formação de abscesso pericecal de tamanho significativo (geralmente > 3-4 cm), a drenagem percutânea guiada por imagem, associada à antibioticoterapia, é a conduta inicial mais adequada e menos invasiva, postergando a apendicectomia para um segundo momento (apendicectomia de intervalo).
A apendicite aguda é uma das emergências cirúrgicas abdominais mais comuns. No entanto, nem todos os casos requerem uma apendicectomia de urgência. Em pacientes com apendicite complicada que evoluem com a formação de um abscesso apendicular bem delimitado, a abordagem terapêutica pode ser mais conservadora inicialmente. A presença de uma coleção pericecal de tamanho significativo (geralmente acima de 3-4 cm), como descrito no caso, sugere um abscesso. Nesses cenários, a drenagem percutânea guiada por imagem, associada a uma antibioticoterapia de amplo espectro, é frequentemente a conduta de escolha para pacientes hemodinamicamente estáveis. Essa abordagem permite o controle da infecção e a resolução do processo inflamatório agudo, transformando uma cirurgia de urgência potencialmente complexa em uma apendicectomia eletiva de intervalo, realizada semanas depois, quando a inflamação já regrediu. Para o residente, é crucial diferenciar a apendicite não complicada da complicada com abscesso ou plastrão. A decisão entre cirurgia imediata e tratamento conservador com drenagem percutânea impacta diretamente a morbidade e o prognóstico do paciente. A tomografia de abdome é fundamental para essa diferenciação, fornecendo informações detalhadas sobre a presença e o tamanho do abscesso, guiando a melhor conduta terapêutica.
A drenagem percutânea é indicada para abscessos apendiculares bem formados e localizados, geralmente com mais de 3-4 cm de diâmetro, em pacientes estáveis hemodinamicamente. É uma abordagem menos invasiva que visa controlar a infecção antes de uma apendicectomia de intervalo.
A apendicectomia de urgência é realizada imediatamente após o diagnóstico de apendicite aguda. A apendicectomia de intervalo é feita semanas a meses após o tratamento conservador (antibióticos e/ou drenagem percutânea) de uma apendicite complicada com abscesso ou plastrão, quando a inflamação aguda já regrediu.
A apendicite complicada com abscesso pode apresentar dor abdominal progressiva, febre, leucocitose e aumento de PCR. Na tomografia, observa-se uma coleção bem definida na região pericecal, com densificação dos tecidos adjacentes e ausência de pneumoperitônio, indicando um processo inflamatório contido.
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