Abscesso Abdominal Pós-operatório: Diagnóstico e Manejo

HSL PUCRS - Hospital São Lucas da PUCRS (RS) — Prova 2021

Enunciado

Homem, 76 anos, é submetido à cirurgia abdominal para ressecção de adenocarcinoma de sigmoide. Apresenta evolução favorável até o 7° dia de pós operatório quando surgem picos febris de 39°C e dor abdominal. Na revisão do quadro, o paciente encontra-se em regular estado geral, com dor moderada à palpação da região do sítio cirúrgico e demais dados de exame físico normais. O hemograma apresenta leucocitose com presença de formas jovens. O médico que o avalia decide iniciar com meropenem e vancomicina, após coleta de hemoculturas. No 3° dia após início desse esquema, é identificada Klebsiella pneumoniae produtora de beta lactamase de espectro ampliado (ESBL) nas hemoculturas. A curva térmica apresenta discreta melhora, mas o paciente persiste com dor abdominal, além de distensão e presença de massa à palpação da região do sítio cirúrgico. Hemograma mantendo o mesmo padrão e função renal preservada. Em relação ao caso clínico, qual é a conduta?

Alternativas

1. A) Revisar o esquema antimicrobiano uma vez que os carbapenêmicos costumam ser inativados por estas enzimas (ESBL).
2. B) Suspender vancomicina, sem necessidade de substituição, pois há baixa probabilidade de presença de bactérias Gram positivas no atual contexto.
3. C) Manter esquema antimicrobiano e solicitar tomografia de abdômen pela possibilidade de abscesso.
4. D) Manter esquema antimicrobiano, pois foi descartada a infecção por Clostridium difficile, uma vez que não houve crescimento nas hemoculturas.

Pérola Clínica

Febre pós-operatória + dor abdominal + massa palpável + Klebsiella ESBL → Suspeitar de abscesso abdominal, solicitar TC.

Resumo-Chave

A persistência de febre, dor abdominal, distensão e massa palpável, mesmo após o início de antibióticos adequados para um germe isolado (Klebsiella ESBL sensível a carbapenêmicos), sugere uma coleção não drenada, como um abscesso. A tomografia de abdômen é essencial para confirmar e localizar essa coleção.

Contexto Educacional

O abscesso abdominal pós-operatório é uma complicação grave, especialmente em pacientes idosos submetidos a cirurgias oncológicas abdominais. A febre persistente e a dor abdominal no pós-operatório tardio devem sempre levantar a suspeita de uma coleção infecciosa, que pode ser um abscesso, deiscência de anastomose ou infecção de sítio cirúrgico profundo. O diagnóstico é desafiador, pois os sintomas podem ser inespecíficos. A presença de massa palpável, distensão abdominal e leucocitose, mesmo com antibioticoterapia empírica, reforça a necessidade de investigação. A tomografia computadorizada de abdômen é o padrão-ouro para identificar e caracterizar abscessos intra-abdominais. O tratamento de um abscesso abdominal envolve a drenagem da coleção (percutânea guiada por imagem ou cirúrgica) e antibioticoterapia sistêmica direcionada ao patógeno. No caso de Klebsiella pneumoniae ESBL, os carbapenêmicos são a escolha principal, mas a drenagem é fundamental para o controle da infecção.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de alerta para abscesso abdominal pós-operatório?

Sinais de alerta incluem febre persistente, dor abdominal localizada ou difusa, distensão abdominal, massa palpável e leucocitose com desvio à esquerda, mesmo com antibioticoterapia.

Por que a tomografia de abdômen é crucial neste cenário?

A tomografia de abdômen é o exame de imagem de escolha para identificar e localizar coleções intra-abdominais, como abscessos, que podem não ser detectados no exame físico e requerem drenagem.

Qual a importância da Klebsiella pneumoniae ESBL no tratamento?

A Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL é resistente a muitas classes de antibióticos, mas geralmente sensível a carbapenêmicos (como meropenem). A identificação do germe e sua sensibilidade guiam a escolha do antibiótico, mas não exclui a necessidade de drenagem se houver abscesso.

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