Abortamento Séptico: Diagnóstico, Antibióticos e Conduta

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2011

Enunciado

Uma mulher, com 32 anos de idade - três gestações, dois partos e zero abortos -, tem idade gestacional de nove semanas, confirmada por ultrassonografia realizada há três dias. Deu entrada na emergência de um hospital, com dor abdominal em cólica, sangramento transvaginal moderado com odor fétido, relatando febre e calafrios. Informa ter sido manipulada, em tentativa de abortamento, há dois dias. O exame clínico revelou dor à manipulação do útero, colo uterino pérvio e confirmou presença de sangramento com odor fétido. A paciente apresenta pulso filiforme, com frequência cardíaca = 110 bpm, Pressão arterial = 85 x 40 mmHg e temperatura axilar = 39 ºC. Os exames laboratoriais realizados evidenciaram Leucócitos = 18.000 cel/mm³, com desvio à esquerda e Proteína C Reativa = 18 mg/ dL (Valor normal < 0,1 mg/dL). Diante do quadro da paciente, o diagnóstico e conduta são, respectivamente:

Alternativas

1. A) Abortamento incompleto por manipulação. O restante do conteúdo uterino deve ser esvaziado e, se a febre persistir por mais 48 horas, iniciar antibioticoterapia, de preferência com ampicilina por via endovenosa, 1 g de 6/6 horas. A paciente recebe alta, se afebril, sem medicação antimicrobiana.
2. B) Abortamento séptico por manipulação. O restante do conteúdo uterino deve ser esvaziado quando a paciente apresentar estabilidade hemodinâmica e somente após 12 horas de instituída antibioticoterapia, preferencialmente com esquema duplo: metronidazol e gentamicina. A paciente recebe alta com medicação antimicrobiana, após 48 horas da curetagem.
3. C) Abortamento infectado por manipulação. Curetagem uterina deve ser realizada quando a paciente apresentar estabilidade hemodinâmica. Inicia-se antibioticoterapia, preferencialmente com esquema duplo: metronidazol e gentamicina. A histerectomia deve ser efetuada se a infecção não responder ao tratamento. A paciente recebe alta com medicação antimicrobiana, após 48 horas do procedimento.
4. D) Abortamento séptico por manipulação. Instituir antibioticoterapia, preferencialmente com esquema duplo: metronidazol e gentamicina. O conteúdo uterino deve ser esvaziado quando a paciente apresentar estabilidade hemodinâmica. A paciente pode receber alta após 48 horas, se apirética e com bom estado geral, sem uso de antimicrobianos.
5. E) Abortamento infectado por manipulação. Deve ser realizada a curetagem uterina, quando a paciente apresentar estabilidade hemodinâmica. Em seguida, inicia-se a antibioticoterapia, preferencialmente com esquema duplo: metronidazol e gentamicina. Após 48 horas da curetagem, recebe alta sem medicação antimicrobiana.

Pérola Clínica

Aborto séptico → Estabilização hemodinâmica + Antibiótico IV + Esvaziamento uterino precoce.

Resumo-Chave

O abortamento infectado exige manejo agressivo com antibioticoterapia de amplo espectro e esvaziamento uterino assim que a paciente estiver estável.

Contexto Educacional

O abortamento séptico é uma das principais causas de mortalidade materna em locais onde o aborto é realizado de forma insegura e clandestina. A fisiopatologia envolve a ascensão de bactérias da flora vaginal para a cavidade uterina, frequentemente facilitada por manobras instrumentais traumáticas. A infecção pode progredir rapidamente de uma endometrite para miometrite, parametrite, peritonite e choque séptico. O manejo exige uma abordagem multidisciplinar em ambiente hospitalar. A prioridade inicial é a ressuscitação volêmica para garantir a perfusão tecidual. A antibioticoterapia deve ser iniciada na primeira hora do reconhecimento da sepse. O esvaziamento uterino é o tratamento definitivo do foco infeccioso. A escolha entre curetagem e AMIU depende da idade gestacional e da disponibilidade, sendo a AMIU preferível por apresentar menor risco de perfuração uterina em um útero amolecido pelo processo infeccioso.

Perguntas Frequentes

Como diagnosticar o abortamento séptico?

O diagnóstico de abortamento séptico é clínico e baseado na tríade de febre, dor abdominal/pélvica e sangramento vaginal com odor fétido em uma paciente com história de abortamento (espontâneo ou provocado). Ao exame físico, observa-se colo uterino pérvio, dor à mobilização do útero e anexos, e sinais de resposta inflamatória sistêmica ou choque, como taquicardia, hipotensão e taquipneia. Exames laboratoriais geralmente revelam leucocitose com desvio à esquerda e elevação de marcadores inflamatórios como a Proteína C Reativa (PCR). A ultrassonografia é útil para identificar restos ovulares, mas o diagnóstico de infecção é eminentemente clínico.

Qual o esquema de antibióticos indicado no aborto infectado?

O esquema deve ser de amplo espectro para cobrir a flora polimicrobiana da vagina e do trato gastrointestinal, incluindo gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios. Um esquema comum e eficaz é a associação de Clindamicina (900 mg IV 8/8h) com Gentamicina (5 mg/kg/dia IV). Outra opção amplamente utilizada é a combinação de Ampicilina, Gentamicina e Metronidazol. O tratamento deve ser iniciado imediatamente após a coleta de culturas (sangue e material uterino, se possível) e mantido por via endovenosa até que a paciente esteja afebril por pelo menos 24 a 48 horas, seguido por terapia oral se necessário.

Quando realizar o esvaziamento uterino no aborto séptico?

O esvaziamento uterino (por curetagem ou aspiração manual intrauterina - AMIU) é fundamental para remover o foco infeccioso. A conduta clássica recomenda que o procedimento seja realizado o mais precocemente possível, preferencialmente após o início da antibioticoterapia endovenosa e assim que a estabilidade hemodinâmica mínima seja alcançada com reposição volêmica e, se necessário, vasopressores. Não se deve retardar o esvaziamento por longos períodos, pois a persistência de tecidos infectados no útero impede a resolução do quadro séptico. Em casos refratários ou com abscesso miometrial, a histerectomia pode ser necessária.

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