INCA - Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (RJ) — Prova 2021
Mulher, 37 anos, apresenta histórico de 3 perdas gestacionais de primeiro trimestre. Após cada aborto, houve necessidade de 3 aspirações manuais intrauterinas. Para a investigação dessas perdas de repetição, o exame obrigatoriamente solicitado é:
3 perdas gestacionais 1º trimestre + AMIU → investigar causas anatômicas = histeroscopia obrigatória.
Perdas gestacionais de repetição no primeiro trimestre, especialmente com histórico de procedimentos intrauterinos como AMIU, levantam forte suspeita de causas anatômicas uterinas, como sinéquias ou malformações. A histeroscopia é o exame padrão-ouro para avaliar a cavidade uterina nesses casos.
O abortamento de repetição, definido como três ou mais perdas gestacionais consecutivas antes de 20 semanas de gestação, é uma condição desafiadora que afeta muitas mulheres. A investigação é complexa e multifatorial, abrangendo causas genéticas, anatômicas, endócrinas, trombofílicas e imunológicas. No caso apresentado, o histórico de três perdas gestacionais de primeiro trimestre e, crucialmente, a necessidade de aspirações manuais intrauterinas (AMIU) após cada aborto, direcionam fortemente a investigação para causas anatômicas. A manipulação intrauterina, como a AMIU, é um fator de risco conhecido para o desenvolvimento de sinéquias uterinas (Síndrome de Asherman), que são aderências na cavidade uterina. Essas sinéquias podem distorcer a anatomia uterina, dificultar a implantação embrionária ou comprometer o desenvolvimento gestacional, levando a abortamentos recorrentes. Malformações uterinas congênitas, como útero septado, também são causas anatômicas importantes de perdas gestacionais. Nesse contexto, a histeroscopia diagnóstica é o exame obrigatório e de primeira linha. Ela permite a visualização direta da cavidade uterina, identificando sinéquias, septos, pólipos ou miomas submucosos que podem ser corrigidos cirurgicamente. Embora a investigação de trombofilias (mutação do gene da protrombina, Fator V Leiden) e fatores imunológicos (pesquisa de cross-match, que é mais relevante em falhas de implantação em FIV ou abortos tardios de causa imunológica) faça parte da investigação completa do abortamento de repetição, a prioridade, dada a história de AMIU, é a avaliação anatômica.
As causas incluem fatores genéticos (aneuploidias), anatômicos (malformações uterinas, sinéquias), endócrinos (diabetes, hipotireoidismo), trombofílicos (SAF, mutações genéticas) e imunológicos. Em muitos casos, a causa permanece idiopática.
A histeroscopia permite a visualização direta da cavidade uterina, sendo essencial para diagnosticar sinéquias (aderências) uterinas, que são cicatrizes que podem se formar após procedimentos como a AMIU e que podem impedir a implantação ou o desenvolvimento adequado da gestação.
A investigação de trombofilias (como mutação do gene da protrombina e Fator V Leiden) é indicada em casos de abortamento de repetição, especialmente quando há histórico de trombose ou perdas gestacionais tardias, mas não é o exame 'obrigatoriamente' prioritário em um caso com histórico de AMIU e perdas de primeiro trimestre.
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