Abortamento Infectado: Diagnóstico e Manejo Urgente

UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2020

Enunciado

Paciente de 41 anos foi submetida a aspiração manual intrauterina (AMIU) por aborto incompleto de uma gestação de 8 semanas, tendo sido identificado, previamente, um embrião. Os exames pré-operatórios do dia indicaram hemoglobina de 10,6 g/dl, leucograma de 13.390 leucócitos/ml, sem desvio para a esquerda. Durante o procedimento, a única anormalidade observada foi o útero com consistência anormalmente amolecida. Na sala de recuperação anestésica, 15 minutos após o procedimento, a paciente estava com pressão arterial de 79/46 mmHg, frequência respiratória de 16 mpm e dor abdominal 7 em 10 na Escala Análogo-visual. Foi administrado analgésico e realizada reposição de volume com 1 litro de soro fisiológico. Uma hora depois, a pressão arterial era de 86/51 mmHg, e o índice de Glasgow, de 13. Ao toque vaginal, o sangramento era escasso, e a paciente apresentava dor à mobilização uterina. Nesse caso,

Alternativas

1. A)  o diagnóstico deve ser revisto, por tratar-se mais provavelmente de uma complicação de mola hidatiforme completa. Faz-se necessário dosar hCG quantitativo, medir a expressão da proteína p57 por imuno-histoquímica no exame patológico dos restos placentários e prescrever sulfato ferroso por 60 dias e anticoncepção segura por 6 meses, no mínimo.
2. B)  deve-se realizar laparotomia por suspeita de gestação heterotópica.
3. C)  deve-se realizar curetagem uterina, pois a AMIU não foi eficaz na remoção dos restos placentários.
4. D)  deve-se manter a paciente em observação por mais 24 horas e solicitar uma ultrassonografia transvaginal para identificar a espessura endometrial e, se necessário, realizar nova AMIU.
5. E)  deve-se administrar antibióticos (gentamicina e clindamicina) por via intravenosa e adotar medidas de suporte, pois trata-se de abortamento infectado.

Pérola Clínica

Abortamento + febre/leucocitose + dor/hipotensão + útero amolecido → Abortamento infectado/Choque séptico.

Resumo-Chave

A tríade de febre, dor abdominal e sangramento vaginal após um aborto, especialmente com sinais de instabilidade hemodinâmica e útero amolecido, sugere abortamento infectado ou choque séptico, exigindo antibioticoterapia de amplo espectro e suporte.

Contexto Educacional

O caso clínico descreve uma paciente que, após uma AMIU por aborto incompleto, desenvolve um quadro de instabilidade hemodinâmica (hipotensão persistente), dor abdominal intensa e útero com consistência anormalmente amolecida. Embora o leucograma pré-operatório já mostrasse leucocitose (13.390), a ausência de desvio à esquerda e a realização do procedimento podem ter mascarado a infecção inicial. A piora clínica pós-procedimento, com hipotensão refratária à reposição volêmica e dor à mobilização uterina, em conjunto com o útero amolecido, são sinais clássicos de abortamento infectado, possivelmente evoluindo para choque séptico. O abortamento infectado é uma complicação grave, geralmente causada por infecção polimicrobiana ascendente do trato genital. O útero amolecido é um achado preocupante, pois pode indicar necrose tecidual e infecção grave da parede uterina. A conduta prioritária é a estabilização hemodinâmica e o início imediato de antibioticoterapia de amplo espectro por via intravenosa, cobrindo gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios. A combinação de gentamicina e clindamicina é uma escolha comum e eficaz nesse cenário. Outras opções são menos prováveis ou inadequadas. A mola hidatiforme (A) não se encaixa no quadro de instabilidade hemodinâmica aguda e útero amolecido pós-AMIU. Gestação heterotópica (B) é improvável após AMIU e com sangramento escasso. Curetagem uterina (C) ou nova AMIU (D) para restos placentários seriam secundárias à estabilização da infecção, pois a manipulação uterina em um útero infectado e amolecido pode piorar o quadro. A prioridade é combater a infecção e estabilizar a paciente.

Perguntas Frequentes

Quais os principais sinais de abortamento infectado?

Os principais sinais incluem febre, dor abdominal intensa, sangramento vaginal purulento ou fétido, taquicardia, hipotensão e, em casos graves, sinais de choque séptico.

Qual a importância do útero amolecido no contexto de abortamento infectado?

Um útero amolecido, especialmente após um procedimento como a AMIU, pode indicar necrose tecidual e infecção grave, sendo um sinal de alerta para a progressão para choque séptico.

Qual a antibioticoterapia inicial recomendada para abortamento infectado?

A terapia empírica inicial deve cobrir bactérias gram-positivas, gram-negativas e anaeróbios. Gentamicina e clindamicina por via intravenosa são uma combinação comum e eficaz.

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