UFPA/HUJBB - Hospital Universitário João de Barros Barreto - Belém (PA) — Prova 2019
A seguir, você vai ler o histórico clínico do Sr. Manuel pelo RMOP/SOAP (Registro Médico Orientado por Problemas) atendido por um MFC na USF Parque Amazônia I. Você vai ler o SOAP, em que o “S” significa Subjetivo (queixa + história clínica de evolução), o “O”, Objetivo (exame físico + exames complementares), o “A”, Avaliação (Lista de problemas) e o “P”, Plano (conduta diagnóstica/ terapêutica/ de seguimento/ de educação em saúde). O RMOP/SOAP foi incorporado ao e-SUS como registro médico oficial do SUS. Leia e analise o SOAP do Sr. Manuel e responda a questão a seguir. S: - Demanda por exames de retorno. - Sr. Manuel, 56 anos, negro, estivador, vem a consulta de retorno trazendo consigo os exames solicitados na consulta anterior. Fuma 20 cigarros por dia há 30 anos, não pratica atividade física regularmente e não faz uso de medicações. O pai é falecido de IAM. A mãe viva e hipertensa. - Dificilmente procura o serviço de saúde. Só veio porque a esposa insistiu e o trouxe junto. Referiu que quando trabalha sente dor precordial, tonturas, turvação da vista e forte dor de cabeça chegando a parar de trabalhar pra depois recomeçar. Afirma que este episódio já aconteceu 2 vezes na última semana, e por isso ficou preocupado. Afirma que nos demais dias não sentia nada e por isso não deu importância. Mas agora sente medo de sofrer “infarto ou derrame ”, como seu pai. - Refere que nas últimas semanas está sofrendo bastante pressão no trabalho por parte do seu encarregado, pois a mercadoria tem que ser descarregada rapidamente, reclamando que ele e os colegas fazem “corpo mole”. Fica suando frio, e às vezes respira fundo antes de partir para o trabalho. Afirma que dá vontade “de jogar tudo pro alto” e até de agredir o seu chefe devido às humilhações que sofre, mas fica “se segurando ”, e isto o atormenta, inclusive está com frequente insônia. O: - Bom estado geral, descorado (1+/4+), hidratado, rosto cansado, obeso, presença de dispneia suspirosa, sudorese intensa, olheiras evidentes, acianótico, anictérico, afebril, dispneico.- Peso: 90 kg; altura: 1,62 m; IMC 34,3 kg/m². Frequência cardíaca: 115 bpm; pressão arterial: 150 x 100 mmHg. - Frequência respiratória: 26 irpm; saturação de 0₂: 97% em ar ambiente. - Exames cardíacos e pulmonar: sem alterações. - Estado psíquico: demonstra-se bastante ansioso e inquieto, verborreico, com dispneia suspirosa, sudorese intensa. - Laboratório: glicemia de jejum: 260 mg/dl; creatinina: 1,1 mg/dL; sódio sérico: 143 mEq/L; Potássio sérico: 4,2 mEq/L. A: - Demanda por exame de retorno. - Medo/preocupação com a doença. - Sintomas ansiosos. - Medida de PA elevada. - Obesidade grau 2. -Tabagismo. - Sedentarismo. - Medida de Glicemia alterada. P: - Converso sobre o medo de doença e sobre a importância de trabalhar os fatores de risco: tabagismo, Obesidade e sedentarismo (dieta e atividade física - mudança de estilo de vida). - Escuta ativa e Abordagem de apoio. - Introduzo anti-hipertensivo: Diurético tiazídico +IECA. MRPA. - Solicito exames: eletrocardiograma, perfil lipídico, nova glicemia de jejum e hemoglobina glicada. - Oriento retornar após resultados de exames e para avaliar introdução de psicoterapia e terapia medicamentosa. Um dos problemas elencados no caso do Sr. Manuel é a medida de glicemia elevada. Quanto a esse problema, é correto afirmar:
Glicemia ≥ 200 mg/dL + sintomas clássicos (ou estresse agudo) = Diagnóstico de Diabetes Mellitus.
O manejo do DM2 na Atenção Primária exige uma abordagem centrada na pessoa para garantir a adesão, integrando o controle glicêmico à redução de riscos globais e suporte psicossocial.
O registro SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano) é a ferramenta padrão para o Registro Médico Orientado por Problemas (RMOP) na Atenção Primária brasileira. Ele permite uma visão longitudinal e holística do paciente. No caso do Sr. Manuel, observamos um paciente com múltiplos fatores de risco cardiovascular (obesidade, tabagismo, hipertensão e hiperglicemia) inserido em um contexto de estresse ocupacional severo. A questão destaca que, além do manejo técnico-científico (prescrição de IECA, diuréticos e solicitação de exames), a eficácia do tratamento depende da construção de um vínculo e de uma estratégia de educação em saúde. A participação em grupos e a escuta ativa são ferramentas poderosas para transformar o 'medo da doença' em 'engajamento no cuidado', garantindo que o paciente compreenda e aceite o plano terapêutico proposto.
O diagnóstico de DM pode ser estabelecido por: 1) Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL (confirmada em duas ocasiões); 2) Hemoglobina Glicada (HbA1c) ≥ 6,5% (confirmada); 3) Teste de tolerância à glicose (TOTG) com 75g de glicose ≥ 200 mg/dL após 2 horas; ou 4) Glicemia casual ≥ 200 mg/dL em paciente com sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, perda de peso). No caso do Sr. Manuel, a glicemia de 260 mg/dL associada a sintomas (mesmo que inespecíficos) é altamente sugestiva, mas a confirmação e o manejo devem considerar o contexto de estresse.
A Abordagem Centrada na Pessoa é um pilar da Medicina de Família e Comunidade que busca entender a experiência da doença para o indivíduo (sentimentos, ideias, funções e expectativas). Ela envolve a elaboração de um plano conjunto entre médico e paciente, fortalecendo a relação médico-paciente e aumentando a autonomia e adesão ao tratamento. No caso do Sr. Manuel, abordar o medo de 'infartar' como o pai é essencial para o sucesso terapêutico.
As MEV, incluindo dieta balanceada, atividade física regular e cessação do tabagismo, são fundamentais no tratamento do DM2. Elas podem reduzir a HbA1c em níveis comparáveis a alguns antidiabéticos orais e, mais importante, atuam diretamente na redução do risco cardiovascular global, que é a principal causa de mortalidade nesses pacientes. A abordagem deve ser gradual e adaptada à realidade do paciente para ser sustentável.
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