IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Mulher, de 72 anos de idade, procura o pronto atendimento por dor abdominal difusa intensa há quatro horas. Tem antecedente pessoal de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, obesidade grau II e histerectomia total por miomatose uterina há 30 anos. Ao exame físico, encontra-se em regular estado geral com frequência cardíaca de 120 bpm, pressão arterial de 70x40 mmHg, tempo de enchimento capilar de 4,0 segundos. O abdome está globoso, flácido, com dor à palpação difusa, mais intensa em flanco direito, sem sinais de irritação peritoneal. Realizou a tomografia de abdome mostrada a seguir: Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual é a conduta indicada neste momento?
Dor abdominal intensa + Choque + CT sugestiva = Laparotomia Exploradora imediata.
Em pacientes com abdome agudo, instabilidade hemodinâmica grave e achados tomográficos de sofrimento de alça, a laparotomia exploradora é a conduta definitiva e urgente.
O abdome agudo vascular é uma das condições mais letais da cirurgia de emergência. A tríade de dor abdominal desproporcional ao exame físico, fatores de risco cardiovascular (idoso, HAS, DM) e acidose metabólica deve levantar a suspeita. Quando o quadro evolui para choque, a mortalidade ultrapassa 70%. A decisão cirúrgica deve ser rápida, visando a revascularização se possível, mas priorizando a ressecção de tecidos desvitalizados para interromper a cascata inflamatória e séptica.
Os achados tomográficos incluem espessamento da parede intestinal, pneumatose intestinal (ar na parede da alça), gás no sistema venoso portal, falta de realce da parede da alça após contraste (sinal de sofrimento isquêmico) e, em casos avançados, perfuração com pneumoperitônio. A presença de trombos em artéria ou veia mesentérica também é um sinal direto da etiologia vascular.
Embora a angioplastia/trombectomia endovascular seja uma opção para isquemia mesentérica arterial precoce, a presença de choque grave (PA 70x40 mmHg) e dor difusa sugere necrose intestinal avançada ou perfuração. Nesses cenários de instabilidade hemodinâmica e suspeita de alça inviável, a cirurgia aberta (laparotomia) é mandatória para ressecar segmentos necróticos e realizar o controle de danos, o que não é possível por via endovascular.
O manejo deve ser simultâneo à preparação para a cirurgia. Inclui ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides, início precoce de drogas vasoativas (noradrenalina) para manter a perfusão orgânica, antibioticoterapia de amplo espectro e correção de distúrbios ácido-básicos. O objetivo não é a normalização total antes da cirurgia, mas sim a estabilização mínima para permitir a indução anestésica e o controle da fonte do choque.
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