HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2020
Uma senhora de 75 anos, com hipertensão arterial controlada, diabetes e artrose de quadril, é levada pela filha ao pronto-socorro, com queixa de dor abdominal e vômitos há um dia. Faz uso de aspirina, 100 mg por dia. Nunca foi operada. Está em regular estado geral, normotensa, eupneica, afebril, anictérica e desidratada. Frequência cardíaca: 60 bpm. O exame clínico do tórax não revela alterações. O abdome não tem cicatrizes e é doloroso difusamente, mesmo à palpação superficial. Está tenso e tem sinais de irritação peritoneal difusa, mas mais evidente no epigástrio. O toque retal não tem alterações. A filha traz ultrassonografia de abdome, feita no dia anterior, em outro serviço, cujo laudo sugere o diagnóstico de colecistite aguda calculosa, e a radiografia simples de abdome, mostrada abaixo. Obtido acesso venoso, é iniciada hidratação e analgesia. A gasometria arterial não mostra alterações significativas. Hemograma: hemoglobina: 9,8 g/dL, leucócitos: 15.000/mm³, sem desvio à esquerda. Creatinina: 2,16 mg/dL, ureia: 90 mg/dL, potássio: 3,5 mEq/L e sódio normal. Lactato sérico: 35 mEq/L e PCR: 187 mg/L. O médico que está atendendo a paciente solicita tomografia, mas o radiologista diz que, devido à insuficiência renal, seria melhor fazer o exame sem contraste, que não acrescentaria muito para o diagnóstico. Conduta, além de iniciar o tratamento com antibiótico e a reposição volêmica
Idoso com dor abdominal, vômitos, irritação peritoneal difusa e sinais de sepse → Intervenção cirúrgica de urgência.
A paciente apresenta um quadro de abdome agudo com sinais claros de irritação peritoneal difusa, leucocitose, PCR e lactato elevados, indicando um processo inflamatório/infeccioso grave e sistêmico (sepse). A suspeita de colecistite aguda calculosa, associada a peritonite, sugere complicação como perfuração ou necrose, necessitando de intervenção cirúrgica imediata.
O abdome agudo em idosos é um desafio diagnóstico e terapêutico, pois a apresentação clínica pode ser atípica e os pacientes frequentemente possuem comorbidades que mascaram ou agravam o quadro. A alta mortalidade nesse grupo exige uma avaliação rápida e precisa, com baixa tolerância a atrasos no diagnóstico e tratamento. A colecistite aguda é uma causa comum de abdome agudo, mas sua complicação com peritonite difusa (por perfuração ou necrose) é uma emergência cirúrgica. Sinais de irritação peritoneal, leucocitose, e elevação de marcadores de sepse como PCR e lactato são indicativos de gravidade e necessidade de intervenção imediata. A presença de insuficiência renal, embora complique a escolha de exames de imagem, não deve atrasar a conduta em um quadro de peritonite. A conduta em um paciente com abdome agudo peritonítico e sinais de sepse é a estabilização hemodinâmica inicial (hidratação, analgesia, antibióticos) e a intervenção cirúrgica de urgência para controle da fonte de infecção. A demora na cirurgia aumenta significativamente a morbimortalidade, especialmente em pacientes idosos e com comorbidades.
Sinais de alarme incluem dor abdominal intensa e difusa, sinais de irritação peritoneal (defesa, descompressão dolorosa), vômitos persistentes, instabilidade hemodinâmica, leucocitose, e elevação de marcadores inflamatórios como PCR e lactato.
A tomografia sem contraste pode ser limitada na avaliação de processos inflamatórios e infecciosos, pois o contraste realça estruturas e captação inflamatória, sendo crucial para identificar coleções, perfurações e a extensão da doença. No entanto, em casos de insuficiência renal grave, o risco do contraste deve ser ponderado.
O lactato sérico elevado indica hipoperfusão tecidual e metabolismo anaeróbico, sendo um marcador de gravidade e choque, especialmente em quadros sépticos. Sua elevação sugere a necessidade de intervenção rápida e agressiva.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo