Santa Casa de Marília (SP) — Prova 2023
Paciente masculino, 30 anos, encaminhado da unidade de pronto atendimento de nível secundário devido a hipótese de abdome agudo obstrutivo por bridas. Queixa-se de dor abdominal súbita há 8 horas, intensa, em facada, em andar superior do abdome, associada a um episódio de vômito, com piora progressiva durante a observação, sem melhora com analgésicos. Nega trauma recente. Tem histórico de laparotomia prévia por ferimento de arma de fogo. Ao exame físico: regular estado geral, desidratado, taquicárdico, afebril. Semiologia cardiopulmonar normal. Abdome distendido, doloroso difusamente, tenso, com defesa involuntária à palpação. São realizadas as radiografias de abdome agudo abaixo. A principal hipótese diagnóstica é:
Dor súbita em facada + abdome tenso/defesa involuntária → forte suspeita de abdome agudo perfurativo (ex: úlcera péptica perfurada).
A dor abdominal súbita, intensa e em facada, associada a sinais de peritonite (abdome tenso, defesa involuntária), é altamente sugestiva de abdome agudo perfurativo. A úlcera péptica perfurada é uma causa comum, especialmente em andar superior do abdome, e requer intervenção cirúrgica imediata.
O abdome agudo é uma síndrome complexa que exige raciocínio clínico rápido e preciso. A diferenciação entre as diversas etiologias, como obstrutiva, perfurativa, inflamatória, vascular e hemorrágica, é fundamental para o manejo adequado. A úlcera péptica perfurada é uma emergência cirúrgica que se enquadra no quadro de abdome agudo perfurativo, caracterizada por uma dor abdominal de início súbito e intensidade máxima, frequentemente descrita como 'em facada'. Ao exame físico, os pacientes com perfuração de víscera oca desenvolvem peritonite, manifestada por um abdome tenso, doloroso difusamente e com defesa involuntária, o que classicamente é chamado de 'abdome em tábua'. A história de laparotomia prévia pode levar à suspeita de obstrução por bridas, mas a natureza da dor e os achados do exame físico são cruciais para direcionar o diagnóstico. A radiografia de abdome agudo é um exame complementar importante, podendo revelar pneumoperitônio, confirmando a perfuração. O reconhecimento precoce dos sinais e sintomas de uma perfuração é vital, pois o atraso no diagnóstico e tratamento pode levar a complicações graves como sepse e choque. Residentes devem estar aptos a identificar rapidamente esses quadros, priorizando a estabilização do paciente e a indicação cirúrgica quando apropriada.
Os sinais clássicos incluem dor abdominal súbita, intensa, em facada, geralmente no andar superior do abdome, que pode se generalizar. Ao exame físico, o paciente apresenta abdome distendido, tenso, com defesa involuntária e dor à descompressão (sinais de peritonite), conhecido como 'abdome em tábua'.
A radiografia de abdome agudo, especialmente em posição ortostática, pode revelar a presença de pneumoperitônio (ar livre subdiafragmático), que é um sinal patognomônico de perfuração de víscera oca. A ausência de pneumoperitônio, no entanto, não exclui o diagnóstico.
O abdome agudo obstrutivo por bridas geralmente apresenta dor tipo cólica, distensão abdominal progressiva, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes. O abdome agudo perfurativo, por sua vez, cursa com dor súbita e intensa, sinais de peritonite generalizada e, frequentemente, pneumoperitônio, indicando uma emergência cirúrgica imediata.
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