SGCH - Santa Genoveva Complexo Hospitalar (MG) — Prova 2021
Paciente de 72 anos, masculino, dá entrada em pronto-socorro com queixa de dor epigástrica súbita há 2 horas, de forte intensidade, com irradiação para o dorso e tórax, associada a vômitos e sudorese fria. Nega febre. Relata piora progressiva neste intervalo de tempo e nega melhora com analgesia simples. É portador de hipertensão arterial, sistêmica, fibrilação atrial crônica, diabetes melitus tipo II, artrite reumatoide e é tabagista. Em uso contínuo de losartana (100mg/dia), hidroclorotiazida (25mg/dia), varfarina (5mg/dia), metoprolol (50mg/dia), metformina (1000mg/dia), e diclofenaco (75mg/dia). Ao exame físico encontra-se em regular estado geral, sudoreico, taquicárdico, descorado, desidratado, anictérico, acianótico, afebril. Bulhas cardíacas arrítmicas, sem sopros audíveis, pulsos periféricos cheios e amplos. Murmúrio vesicular reduzido bilateralmente, sem ruídos adventícios. Abdome com ruídos, flácido, doloroso difusamente, sem sinais de irritação peritoneal. Sinal de Murphy negativo. Sinal de Jobert negativo. Sinais vitais da admissão: pressão arterial: 170/110 mmHg (membro superior direito) e 180/110 mmHg (membro superior esquerdo), frequência respiratória: 22 irpm, frequência cardíaca: oscilando entre 100 e 120 bpm, saturação periférica de oxigênio: 93%, temperatura axilar: 37.3ºC. Foi submetido à radiografia de tórax e eletrocardiograma abaixo. A principal hipótese diagnóstica é:
Dor epigástrica súbita e intensa, com uso de AINEs e ausência de sinais clássicos de peritonite em idoso, pode indicar abdome agudo perfurativo, mesmo com Jobert negativo.
Paciente idoso, tabagista, com múltiplas comorbidades e uso crônico de diclofenaco, apresentando dor epigástrica súbita e intensa com irradiação, vômitos e sudorese, deve levantar a suspeita de abdome agudo perfurativo (ex: úlcera péptica perfurada). A ausência de sinais clássicos de irritação peritoneal pode ocorrer em idosos ou pacientes em uso de AINEs/corticoides, e o diagnóstico é confirmado por imagem (pneumoperitônio no RX).
O abdome agudo perfurativo é uma emergência cirúrgica grave, frequentemente causada pela perfuração de uma úlcera péptica. A incidência é maior em idosos e em pacientes com fatores de risco como uso crônico de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), tabagismo e infecção por H. pylori. A apresentação clássica envolve dor abdominal súbita, intensa e difusa, que pode irradiar para o ombro (sinal de Kehr) devido à irritação diafragmática pelo ar ou conteúdo gastrointestinal. A fisiopatologia envolve a liberação de conteúdo gastrointestinal na cavidade peritoneal, levando a uma peritonite química inicial, seguida por peritonite bacteriana. No paciente idoso ou em uso de AINEs, a resposta inflamatória pode ser atenuada, resultando em sinais de irritação peritoneal menos evidentes ou até ausentes, o que pode atrasar o diagnóstico. A presença de pneumoperitônio na radiografia de tórax (ar subdiafragmático) ou tomografia computadorizada é o achado mais sensível para confirmar a perfuração. O tratamento é cirúrgico e emergencial, visando o fechamento da perfuração e a limpeza da cavidade abdominal. É crucial que residentes saibam reconhecer esse quadro, mesmo com apresentações atípicas, e priorizem a investigação por imagem. O diagnóstico diferencial com outras causas de dor torácica/abdominal aguda, como síndrome coronariana aguda e dissecção de aorta, é fundamental, e exames como ECG e marcadores cardíacos devem ser realizados.
O uso crônico de diclofenaco (AINE), tabagismo e idade avançada são fatores de risco significativos para úlcera péptica e sua complicação, a perfuração.
A dor súbita e intensa, que pode irradiar para o dorso ou ombro (devido à irritação diafragmática), é um sintoma clássico de perfuração de víscera oca, como uma úlcera gástrica ou duodenal.
O diagnóstico é confirmado pela presença de pneumoperitônio (ar livre na cavidade abdominal) em exames de imagem, como radiografia de tórax em pé ou tomografia computadorizada de abdome.
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