HCB - Hospital de Amor de Barretos - Unidade Porto Velho (RO) — Prova 2022
Paciente masculino, 59 anos, dá entrada no pronto-socorro com queixa de dor epigástrica há 1 hora, súbita, em facada, que irradia para ombro direito e esquerdo, associada a vômitos. Fez uso de dipirona e omeprazol sem melhora. Nega febre. Nega trauma local. É hipertenso e diabético há 12 anos e tabagista. Ao exame físico: regular estado geral, pálido, sudoreico, hidratado, taquipneico. Bulhas arrítmicas, normofonéticas, sem sopros. Boa perfusão periférica. Abdome com ruídos aumentados, levemente distendido, muito doloroso em epigástrico, sem sinais de irritação peritoneal difusa. É prescrito analgesia e solicito os exames abaixo. A conduta mais adequada neste momento é:
Dor súbita em facada + Irradiação para ombros → Abdome agudo perfurativo.
A dor súbita 'em facada' com irradiação para os ombros (Sinal de Kehr) é patognomônica de irritação diafragmática, frequentemente por perfuração de víscera oca, exigindo intervenção cirúrgica imediata.
O abdome agudo perfurativo é uma emergência médica caracterizada pela liberação de conteúdo luminal para a cavidade peritoneal. A causa mais comum é a úlcera péptica perfurada, frequentemente associada ao uso de AINEs ou infecção por H. pylori. A fisiopatologia envolve uma fase inicial de peritonite química, que evolui para peritonite bacteriana em poucas horas. O diagnóstico é eminentemente clínico, corroborado pela presença de ar livre subdiafragmático na radiografia de tórax. O tratamento definitivo é cirúrgico, visando a limpeza da cavidade e o fechamento da perfuração. O atraso no diagnóstico aumenta significativamente a morbimortalidade, especialmente em pacientes com comorbidades como diabetes e hipertensão.
O quadro clínico típico inicia-se com dor abdominal súbita, de forte intensidade, frequentemente descrita como 'em facada'. O paciente pode apresentar o sinal de Jobert (desaparecimento da macicez hepática à percussão devido ao pneumoperitônio) e sinais de irritação peritoneal, como defesa abdominal e descompressão dolorosa. A irradiação para os ombros (sinal de Kehr) sugere irritação do nervo frênico por ar ou conteúdo gastroduodenal sob o diafragma. Em idosos ou diabéticos, os sinais podem ser mais frustros, exigindo alto índice de suspeição clínica.
A laparotomia está indicada em casos de abdome agudo com sinais claros de peritonite generalizada, evidência de pneumoperitônio em exames de imagem (como o raio-X de tórax em pé ou cúpulas diafragmáticas) ou em quadros de instabilidade hemodinâmica associados a dor abdominal súbita sem outra causa óbvia. No caso da úlcera perfurada, o tratamento padrão é a rafia da lesão com ou sem omentoplastia (manobra de Graham), visando o controle da contaminação peritoneal e o fechamento do defeito na víscera.
A diferenciação baseia-se na cronologia e no exame físico. Causas cirúrgicas como a perfuração tendem a ser súbitas e evoluem rapidamente com sinais de peritonite. Causas clínicas como o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) de parede inferior podem mimetizar dor epigástrica, mas geralmente não apresentam defesa abdominal ou pneumoperitônio. O uso de anti-inflamatórios (AINEs) é um fator de risco importante para úlcera péptica, enquanto fatores de risco cardiovascular orientam para o IAM. Exames complementares como ECG e rotina de abdome agudo são fundamentais.
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