Abdome Agudo Perfurativo: Diagnóstico e Conduta de Urgência

HEDA - Hospital Estadual Dirceu Arcoverde (PI) — Prova 2021

Enunciado

Bruno, 32 anos, admitido em pronto atendimento com quadro de dor abdominal de cerca de 12 horas de evolução, difusa e associada a vômito com ''raias'' de sangue. Relatou uso frequente com nimesulida por dores lombares. Cirurgião plantonista encontrou frequência cardíaca de 124 bpm, pressão arterial de 130x90 mmHg, frequência respiratória de 23 irpm, abdome tenso, distendido, doloroso difusamente com sinais de irritação peritoneal. Hemograma evidenciou global de leucócitos de 1.3000/mm³, hemoglobina de 13,5 g/dL, e a radiografia de tórax evidenciou velamento de seio costofrênico esquerdo e pneumoperitônio. Qual é a conduta mais adequada para o caso?

Alternativas

1. A) Realização de tomografia computadorizada de abdome para elucidar diagnósticos diferenciais de abdome agudo perfurativo.
2. B) Realização de endoscopia digestiva alta, com objetivo diagnóstico e terapêutico, por tratar-se de caso de hemorragia digestiva alta.
3. C) Indicar laparotomia exploradora em caráter de urgência, por tratar-se de um abdome agudo perfurativo por provável úlcera perfurada.
4. D) Suspender dieta, iniciar antibioticoterapia empírica por via parenteral, inibidor de bomba de prótons por via parenteral, internação sob cuidados intensivos por trata-se de sepse de foco abdominal e prosseguir propedêutica após estabilização do quadro. 
5. E) Indicar laparoscopia diagnóstica para excluir a hipótese de abdome agudo.

Pérola Clínica

Dor abdominal difusa, irritação peritoneal, pneumoperitônio em paciente com uso AINEs e HDA → Abdome agudo perfurativo (úlcera) = Laparotomia de urgência.

Resumo-Chave

O quadro clínico de dor abdominal difusa, sinais de irritação peritoneal, taquicardia, leucocitose e, crucialmente, pneumoperitônio na radiografia de tórax, em um paciente com histórico de uso de AINEs e vômito com sangue, é altamente sugestivo de abdome agudo perfurativo, provavelmente por úlcera péptica. Nesses casos, a conduta é cirúrgica de urgência.

Contexto Educacional

O abdome agudo perfurativo é uma emergência cirúrgica que exige reconhecimento rápido e intervenção imediata para evitar complicações graves, como sepse e falência de múltiplos órgãos. A perfuração de uma víscera oca, como estômago ou duodeno (frequentemente por úlcera péptica), leva ao extravasamento de conteúdo gastrointestinal para a cavidade peritoneal, causando peritonite. A história de uso de AINEs é um fator de risco significativo para úlceras pépticas e suas complicações. O quadro clínico típico inclui dor abdominal súbita e intensa, que se torna difusa, acompanhada de sinais de irritação peritoneal (defesa, descompressão dolorosa, rigidez abdominal). Vômitos, taquicardia e leucocitose são achados comuns. A presença de 'raias de sangue' no vômito sugere hemorragia digestiva alta associada. O exame físico é crucial, revelando um abdome tenso, distendido e doloroso difusamente. O diagnóstico é confirmado pela radiografia de tórax ou abdome, que pode evidenciar pneumoperitônio (ar livre subdiafragmático), um sinal patognomônico de perfuração de víscera oca. Diante de um quadro clínico e radiológico tão claro, a conduta mais adequada é a laparotomia exploradora de urgência. Exames adicionais, como a tomografia computadorizada, podem atrasar a cirurgia e não são necessários quando o diagnóstico é evidente, especialmente em pacientes instáveis ou com sinais claros de peritonite e pneumoperitônio. A cirurgia visa fechar a perfuração, lavar a cavidade abdominal e controlar a infecção.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais e sintomas de um abdome agudo perfurativo?

Os sinais e sintomas incluem dor abdominal súbita e intensa, difusa, com sinais de irritação peritoneal (dor à descompressão, defesa, rigidez), taquicardia, febre e, em casos de perfuração gastrointestinal, pneumoperitônio.

Qual o achado radiológico mais importante no abdome agudo perfurativo?

O achado mais importante é o pneumoperitônio, que é a presença de ar livre na cavidade abdominal, visível como uma imagem de 'foice de ar' sob o diafragma na radiografia de tórax em pé.

Por que a laparotomia exploradora é a conduta mais adequada?

A laparotomia exploradora é indicada em caráter de urgência para identificar e corrigir a perfuração, realizar a limpeza da cavidade abdominal e prevenir ou tratar a sepse, que é uma complicação grave do abdome agudo perfurativo.

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