Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2026
Paciente feminina, 51 anos, previamente saudável, exceto por hipertensão controlada, procura o pronto-socorro com dor epigástrica de longa data, recentemente agravada. A paciente está hemodinamicamente estável, sem sinais claros de peritonite difusa. Tomografia de abdome abaixo. Das condutas abaixo, a que representa a medida inicial mais apropriada no tratamento inicial desta paciente é:
Pneumoperitônio + Estabilidade Hemodinâmica → Videolaparoscopia diagnóstica e terapêutica.
Em pacientes com abdome agudo perfurativo e estabilidade hemodinâmica, a videolaparoscopia permite diagnóstico preciso e tratamento definitivo com menor morbidade pós-operatória.
O abdome agudo perfurativo é uma emergência cirúrgica clássica, frequentemente resultante de úlcera péptica ou diverticulite. O diagnóstico é sugerido pela clínica de dor súbita e intensa, associada a sinais de irritação peritoneal. Exames de imagem, como a tomografia computadorizada, possuem alta sensibilidade para detectar ar extraluminal. A abordagem inicial foca na estabilização volêmica, antibioticoterapia de amplo espectro e analgesia. A escolha da via cirúrgica depende da estabilidade do paciente e da expertise da equipe, com a videolaparoscopia ganhando destaque pela rápida recuperação.
A endoscopia digestiva alta (EDA) envolve a insuflação de ar no lúmen gastrointestinal. Em casos de perfuração de víscera oca, essa insuflação pode aumentar drasticamente o volume de ar no espaço peritoneal (pneumoperitônio), levando a um aumento da pressão intra-abdominal, risco de síndrome compartimental e agravamento da peritonite química ou bacteriana. Portanto, a EDA é evitada até que a perfuração seja tratada cirurgicamente.
A videolaparoscopia oferece visualização direta da cavidade, permitindo identificar o sítio exato da perfuração, realizar a lavagem peritoneal exaustiva e proceder com a sutura (ex: rafia de úlcera) ou biópsia. Comparada à laparotomia, reduz a dor pós-operatória, o tempo de internação e as complicações de parede abdominal, sendo a via de escolha em pacientes hemodinamicamente estáveis.
A laparotomia exploradora continua sendo o padrão-ouro em pacientes com instabilidade hemodinâmica grave (choque refratário), distensão abdominal maciça que impeça a criação do pneumoperitônio com segurança, ou quando o cirurgião não possui experiência técnica ou equipamento adequado para a abordagem minimamente invasiva em urgência.
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