CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2026
Paciente do sexo masculino, 45 anos, agricultor, apresenta história de dor abdominal intensa, que iniciou subitamente no epigástrio e migrou para todo o abdome, irradiando par o pescoço e ombro esquerdo após algumas horas. Procurou o atendimento de urgência da sua comunidade rural, sendo transferido para Manaus após 9 horas de evolução. No momento se encontra em REG, com fascies de dor, afebril, taquicardico, taquipneico e normotenso. Seu abdome é difusamente tenso, doloroso à palpação superficial, com sinais claros de irritação peritoneal. Sobre o caso, assinale a alternativa INCORRETA:
Abdome agudo perfurativo → Dor súbita + Abdome em tábua + Pneumoperitônio; Padrão-ouro é cirúrgico.
A úlcera péptica perfurada é uma emergência que exige intervenção cirúrgica (rafia + omentoplastia). O tratamento endoscópico não é o padrão-ouro para casos com peritonite difusa.
O abdome agudo perfurativo por úlcera péptica é uma condição crítica onde o tempo entre o início dos sintomas e a cirurgia correlaciona-se diretamente com o prognóstico. A fisiopatologia envolve uma peritonite química inicial pelo suco gástrico, que evolui para peritonite bacteriana em poucas horas. O uso de AINEs e a infecção por H. pylori são os principais fatores de risco. O manejo perioperatório exige ressuscitação volêmica vigorosa, antibioticoterapia de amplo espectro (cobrindo flora entérica e anaeróbios) e monitorização hemodinâmica. A escolha entre laparoscopia e laparotomia depende da estabilidade do paciente e das condições locais. É importante notar que o tratamento conservador (Método de Taylor) é raramente indicado, sendo restrito a pacientes selecionados com perfurações bloqueadas e melhora clínica progressiva sob vigilância estrita.
O quadro clássico inicia com dor epigástrica súbita e excruciante que rapidamente se torna generalizada. Ao exame, observa-se o 'abdome em tábua' devido à contratura involuntária da musculatura abdominal (irritação peritoneal). O sinal de Jobert, que é o desaparecimento da macicez hepática substituída por timpanismo, indica pneumoperitônio. O sinal de Kehr (dor referida no ombro) pode ocorrer por irritação do nervo frênico. O paciente geralmente apresenta-se em posição antálgica, imóvel, com fácies de sofrimento, taquicardia e taquipneia, evoluindo para choque séptico se não houver intervenção oportuna.
Embora a rotina de abdome agudo (tórax em ortostatismo, abdome simples e decúbito) seja o passo inicial, ela pode não detectar pneumoperitônio em até 15-20% dos casos, especialmente se o volume de ar for pequeno ou houver bloqueio da perfuração pelo omento. A Tomografia Computadorizada (TC) de abdome possui sensibilidade superior a 95%, sendo capaz de detectar micro-pneumoperitônio, identificar o sítio exato da perfuração, avaliar a presença de coleções e excluir diagnósticos diferenciais importantes como pancreatite aguda ou isquemia mesentérica, sendo o padrão-ouro radiológico.
O tratamento padrão-ouro para a maioria dos pacientes com úlcera duodenal perfurada e peritonite é a rafia primária da lesão associada à omentoplastia (Manobra de Graham ou técnica de Cellan-Jones), preferencialmente por via laparoscópica se houver estabilidade hemodinâmica e expertise. A gastrectomia é reservada para situações excepcionais, como úlceras gástricas com suspeita de malignidade, úlceras gigantes (>2cm) que impedem a rafia simples ou falha prévia do tratamento clínico. Após a cirurgia, é mandatório o tratamento de erradicação do H. pylori e o uso de inibidores de bomba de prótons para prevenir recidivas.
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