Santa Casa de Limeira (SP) — Prova 2024
Paciente do sexo masculino, 17 anos, usuário de drogas, deu entrada com quadro de dor súbita em epigastro associado à prostração, queda do estado geral e sensação febril. Ao exame físico, apresentava-se taquicárdico, normotenso, desidratado, com abdome plano e rígido, com peritonite difusa. Realizou a radiografia abaixo: Qual a melhor conduta?
Abdome rígido + Peritonite difusa + Dor súbita + Sinais de perfuração (pneumoperitônio) → Laparotomia exploradora URGENTE.
Um quadro de dor abdominal súbita, prostração, sinais de peritonite difusa (abdome rígido, em tábua) e evidência radiográfica de pneumoperitônio (mesmo que implícita pelo contexto) indica uma perfuração de víscera oca, que é uma emergência cirúrgica absoluta. A conduta é a laparotomia exploradora para identificar e corrigir a perfuração.
O abdome agudo perfurativo é uma das condições mais graves e urgentes na prática médica, exigindo reconhecimento rápido e intervenção imediata. É uma causa comum de peritonite e sepse, com alta morbimortalidade se não tratada prontamente. A etiologia mais frequente inclui úlcera péptica perfurada, diverticulite perfurada, apendicite perfurada e trauma abdominal. O residente deve estar apto a identificar este quadro e agir decisivamente. A fisiopatologia envolve o extravasamento de conteúdo gastrointestinal (ácido, bile, enzimas pancreáticas, fezes, bactérias) para a cavidade peritoneal, desencadeando uma resposta inflamatória intensa e generalizada que leva à peritonite. O diagnóstico é primariamente clínico, baseado na história de dor abdominal súbita e intensa, associada a sinais de irritação peritoneal no exame físico, como abdome rígido ('em tábua') e descompressão brusca dolorosa. Exames complementares, como a radiografia de tórax e abdome, podem revelar pneumoperitônio, confirmando a perfuração. O tratamento do abdome agudo perfurativo é cirúrgico e consiste na laparotomia exploradora para identificar e reparar a perfuração, realizar a limpeza da cavidade abdominal e, se necessário, drenar coleções. A estabilização hemodinâmica do paciente, a antibioticoterapia de amplo espectro e o suporte intensivo são medidas cruciais no pré e pós-operatório. A demora no diagnóstico e tratamento cirúrgico aumenta significativamente o risco de complicações como sepse grave, choque séptico e falência de múltiplos órgãos, ressaltando a importância da agilidade na conduta.
Os sinais clássicos de peritonite difusa incluem dor abdominal intensa e generalizada, defesa muscular involuntária (abdome em tábua), descompressão brusca dolorosa positiva (sinal de Blumberg), taquicardia, febre e, em casos avançados, sinais de choque. A rigidez abdominal é um achado crucial.
A laparotomia exploradora é a conduta de escolha porque permite a identificação direta da causa da perfuração, a correção cirúrgica do defeito (sutura, ressecção), a lavagem da cavidade abdominal para remover o conteúdo extravasado e a drenagem de coleções, prevenindo ou tratando a sepse e suas complicações.
O achado radiográfico mais característico de perfuração de víscera oca é o pneumoperitônio, ou seja, a presença de ar livre na cavidade abdominal. Isso é melhor visualizado em radiografias de tórax posteroanterior em pé ou radiografias de abdome em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais, onde o ar se acumula sob o diafragma ou entre o fígado e a parede abdominal.
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