Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2023
Homem, 62 anos, chegou ao pronto atendimento com queixa de dor epigástrica intensa há 24 horas, evoluindo para dor abdominal difusa, de forte intensidade (9/10) há 5 horas. Refere ter tido muita dor no joelho na última semana, tendo feito uso de anti-inflamatórios não esteroidais nos últimos 6 dias por conta própria. Antecedentes pessoais de hipertensão arterial sistêmica e acidente vascular encefálico (sem sequelas), em uso de Losartana e Varfarina. Ao exame clínico, encontra-se pálido, sudoreico, descorado +/4+, anictérico e consciente. Sinais vitais: FC 108 bpm, FR 20 irpm, PA 80 x 50 mmHg, Tax 37,9 ºC. Exame do abdome revelou ruídos hidroaéreos ausentes, bastante doloroso à palpação, com descompressão brusca presente. Aparelho cardiovascular sem alterações, aparelho respiratório com murmúrio diminuído nas bases, sem ruídos adventícios. A abordagem mais indicada para esse paciente, nesse momento, deverá ser a solicitação de
Dor abdominal difusa + descompressão brusca + choque + AINEs/Varfarina → Abdome agudo perfurativo → RX abdome/tórax e laparotomia exploradora se pneumoperitôneo.
O paciente apresenta quadro de dor abdominal intensa e difusa, sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca positiva), choque (PA 80x50 mmHg, FC 108 bpm) e histórico de uso de AINEs e Varfarina, sugerindo abdome agudo perfurativo, provavelmente por úlcera péptica. A abordagem inicial inclui exames de imagem para confirmar perfuração e, se presente pneumoperitôneo, indicação de laparotomia exploradora.
O abdome agudo perfurativo é uma emergência cirúrgica grave, frequentemente causada por úlcera péptica perfurada, diverticulite ou trauma. A condição é caracterizada por dor abdominal intensa e súbita, que rapidamente se generaliza, e sinais de irritação peritoneal. O paciente do caso apresenta um quadro clássico, com dor epigástrica evoluindo para difusa, uso de AINEs (fator de risco para úlcera) e Varfarina (risco de sangramento), além de sinais de choque e peritonite, indicando uma situação de alto risco. A abordagem inicial deve ser rápida e focada na estabilização do paciente e na confirmação diagnóstica. A radiografia de abdome e tórax é o exame de imagem mais importante nesse contexto, pois pode revelar pneumoperitôneo, que é ar livre na cavidade abdominal, um sinal inequívoco de perfuração de víscera oca. A presença de pneumoperitôneo, especialmente em um paciente com peritonite e instabilidade hemodinâmica, indica a necessidade de laparotomia exploradora de emergência para identificar e corrigir a perfuração. Para residentes, é crucial reconhecer a gravidade do abdome agudo perfurativo e a importância da agilidade na conduta. A estabilização hemodinâmica, a solicitação dos exames de imagem corretos e a indicação precoce da cirurgia são passos que salvam vidas. A demora no diagnóstico e tratamento pode levar a sepse, falência de múltiplos órgãos e aumento da mortalidade. O conhecimento da apresentação clínica e da sequência de investigação é fundamental para a prática em pronto-socorro.
Os principais sinais e sintomas incluem dor abdominal súbita e intensa, que pode se tornar difusa, sinais de irritação peritoneal como descompressão brusca positiva e rigidez abdominal, além de taquicardia, hipotensão e febre, indicando um quadro de peritonite e possível choque.
A radiografia de abdome e tórax é crucial porque pode evidenciar a presença de pneumoperitôneo (ar livre na cavidade abdominal), um sinal patognomônico de perfuração de víscera oca. É um exame rápido, de baixo custo e facilmente disponível, fundamental para a decisão de conduta cirúrgica de emergência.
A laparotomia exploradora é indicada de emergência em pacientes com abdome agudo e sinais de peritonite generalizada, instabilidade hemodinâmica, ou evidência radiológica de pneumoperitôneo, sugerindo perfuração de víscera oca. É um procedimento terapêutico e diagnóstico definitivo em situações de risco de vida.
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