Abdome Agudo Perfurativo: Diagnóstico e Conduta Imediata

IAMSPE/HSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público - Hospital do Servidor (SP) — Prova 2025

Enunciado

Paciente masculino, 68 anos, chega ao pronto-socorro com dor abdominal epigástrica intensa e súbita, associada a distensão abdominal há 1 dia. Relata um episódio de vômito, mas nega sangramentos, febre ou perda ponderal. Relata histórico de AVC hemorrágico há 10 anos e hipertensão, em uso de losartana. Ao exame físico apresentava abdome distendido, doloroso difusamente, DB positivo.Exames laboratoriais: Hemoglobina: 10,7 g/dL, Leucócitos: 8.880/mm³, Plaquetas: 197.000/mm³, Creatinina: 1,9 mg/dL, Ureia: 64 mg/dL, Sódio: 134 mEq/L, Potássio: 3,7 mEq/L, TGO: 28 U/L, TGP: 29 U/L, Amilase: 96 U/L, PCR: 13,4 mg/L (VR<1,0), Magnésio: 1,7 mg/dL. Realizou RX de abdome agudo com a imagem abaixo:Qual deve ser a conduta imediata?

Alternativas

1. A) Solicitar tomografia computadorizada de abdome para confirmação diagnóstica e avaliar a extensão da lesão.
2. B) Iniciar antibioticoterapia de largo espectro e hidratação venosa, internação e observação.
3. C) Laparotomia exploradora ou abordagem laparoscópica de urgência, devido à suspeita de perfuração.
4. D) Manter jejum, realizar estabilização hemodinâmica e iniciar passagem de sonda nasogástrica para descompressão gástrica.
5. E) Encaminhar para endoscopia digestiva alta de urgência para investigar a origem da dor abdominal.

Pérola Clínica

Dor abdominal súbita + distensão + DB positivo + pneumoperitônio no RX → Abdome agudo perfurativo = Laparotomia de urgência.

Resumo-Chave

A presença de dor abdominal súbita e intensa, distensão, defesa abdominal e descompressão brusca positiva, associada a achados radiográficos de pneumoperitônio (ar livre na cavidade abdominal), indica uma perfuração de víscera oca. Esta é uma emergência cirúrgica que requer intervenção imediata para evitar sepse e falência de múltiplos órgãos.

Contexto Educacional

O abdome agudo perfurativo é uma emergência cirúrgica caracterizada pela perfuração de uma víscera oca abdominal, resultando em extravasamento de conteúdo gastrointestinal para a cavidade peritoneal e consequente peritonite. As causas mais comuns incluem úlcera péptica perfurada, diverticulite perfurada e apendicite complicada. É crucial o reconhecimento rápido devido ao alto risco de sepse e mortalidade. O diagnóstico é baseado na tríade clássica de dor abdominal súbita e intensa, defesa abdominal e descompressão brusca positiva. A radiografia de abdome agudo, especialmente em posição ortostática, é fundamental para identificar o pneumoperitônio, que é o ar livre na cavidade abdominal, classicamente visualizado como uma crescente de ar subdiafragmática. A ausência de pneumoperitônio não exclui a perfuração, mas sua presença é altamente indicativa. A conduta imediata, após estabilização hemodinâmica inicial, é a intervenção cirúrgica de urgência, seja por laparotomia exploradora ou laparoscopia. O objetivo é fechar a perfuração, lavar a cavidade abdominal e prevenir complicações infecciosas graves. O atraso no tratamento aumenta significativamente a morbimortalidade, tornando a decisão rápida e assertiva um pilar fundamental na prática do residente.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais clínicos e radiográficos de perfuração de víscera oca?

Os sinais clínicos incluem dor abdominal súbita e intensa, distensão, defesa abdominal e descompressão brusca positiva. Radiograficamente, o pneumoperitônio (ar livre subdiafragmático ou sinal de Rigler) é o achado mais característico.

Qual a conduta imediata em caso de suspeita de abdome agudo perfurativo?

A conduta imediata é a laparotomia exploradora ou abordagem laparoscópica de urgência. A estabilização hemodinâmica e a passagem de sonda nasogástrica são medidas de suporte, mas não substituem a intervenção cirúrgica.

Por que a tomografia computadorizada não é a conduta imediata em casos claros de perfuração?

Em casos com forte suspeita clínica e radiográfica de perfuração (pneumoperitônio evidente), a TC pode atrasar a cirurgia, que é a medida definitiva. A TC é mais útil em casos duvidosos ou para avaliar a extensão da lesão, mas não deve postergar a intervenção urgente.

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