Santa Casa de Maceió (AL) — Prova 2021
Paciente de 72 anos, masculino, dá entrada em pronto-socorro com queixa de dorepigástrica súbita há 2 horas, de forte intensidade, com irradiação para o dorso e tórax, associada a vômitos e sudorese fria. Nega febre. Relata piora progressiva neste intervalo de tempo e nega melhora com analgesia simples. É portador de hipertensão arterial, sistêmica, fibrilação atrial crônica, diabetes melitus tipo II, artrite reumatoide e é tabagista. Em uso contínuo de losartana (100mg/dia), hidroclorotiazida (25mg/dia), varfarina (5mg/dia), metoprolol (50mg/dia), metformina (1000mg/dia), e diclofenaco (75mg/dia). Ao exame físico encontra-se em regular estado geral, sudoreico, taquicárdico, descorado, desidratado, anictérico, acianótico, afebril. Bulhas cardíacas arrítmicas, sem sopros audíveis, pulsos periféricos cheios e amplos. Murmúrio vesicular reduzido bilateralmente, sem ruídos adventícios. Abdome com ruídos, flácido, doloroso difusamente, sem sinais de irritação peritoneal. Sinal de Murphy negativo. Sinal de Jobert negativo. Sinais vitais da admissão: pressão arterial: 170/110 mmHg (membro superior direito) e 180/110 mmHg (membro superior esquerdo), frequência respiratória: 22 irpm, frequência cardíaca: oscilando entre 100 e 120 bpm, saturação periférica de oxigênio: 93%, temperatura axilar: 37.3ºC. Foi submetido à radiografia de tórax e eletrocardiograma abaixo. A principal hipótese diagnóstica é:
Dor epigástrica súbita, intensa, em idoso com uso de AINEs e anticoagulante → suspeitar de úlcera perfurada.
A história de dor epigástrica súbita e intensa, associada ao uso crônico de AINEs (diclofenaco) e anticoagulante (varfarina) em um paciente idoso, é altamente sugestiva de úlcera péptica perfurada, uma causa comum de abdome agudo perfurativo. A ausência de sinais clássicos de irritação peritoneal pode ocorrer em idosos ou em perfurações contidas.
O abdome agudo perfurativo é uma emergência cirúrgica caracterizada pela perfuração de uma víscera oca, mais comumente o estômago ou duodeno devido a úlcera péptica. A dor epigástrica súbita e intensa, frequentemente irradiando para o dorso ou ombros, é o sintoma cardinal. Em pacientes idosos, com comorbidades múltiplas e em uso de medicamentos como AINEs (diclofenaco) e anticoagulantes (varfarina), o risco de úlcera péptica e suas complicações, incluindo perfuração e sangramento, é significativamente elevado. A apresentação clínica pode ser atípica em idosos, com sinais de irritação peritoneal menos evidentes (sinal de Murphy e Jobert negativos, como no caso), o que pode atrasar o diagnóstico. A taquicardia, sudorese e hipotensão (ou hipertensão reativa inicial) refletem a resposta sistêmica à sepse e à dor. A presença de pneumoperitônio na radiografia de tórax ou abdome é diagnóstica, mas sua ausência não exclui a perfuração. O manejo inicial envolve estabilização hemodinâmica, analgesia, antibioticoterapia de amplo espectro e preparação para intervenção cirúrgica. O diagnóstico rápido e a intervenção precoce são cruciais para reduzir a morbimortalidade associada a essa condição grave.
O uso crônico de diclofenaco (AINE) é um fator de risco significativo para úlcera péptica e sua perfuração, especialmente em idosos. O uso de varfarina pode agravar o sangramento e a gravidade da perfuração.
A dor súbita e de forte intensidade, muitas vezes descrita como 'em punhalada', é característica da irritação peritoneal causada pelo extravasamento de conteúdo gastrointestinal na cavidade abdominal após uma perfuração.
A radiografia de tórax em pé ou decúbito lateral esquerdo pode revelar pneumoperitônio (ar subdiafragmático), um sinal patognomônico de perfuração de víscera oca. A tomografia computadorizada é mais sensível e detalhada.
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