SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2026
Uma paciente de 44 anos de idade foi atendida no pronto-socorro com história de dor abdominal súbita, intensa, em região epigástrica, irradiando para dorso. Referiu piora progressiva e náuseas. Ao exame físico, a paciente mostrava-se ansiosa; o abdome com defesa involuntária difusa e dor acentuada à palpação; FC = 124 bpm, FR = 24 irpm, PA = 104x68 mmHg e temperatura = 38,0°C. A radiografia de tórax em ortostase evidenciou presença de ar livre subdiafragmático. Qual é a conduta mais adequada diante desse quadro?
Dor súbita + abdome em tábua + pneumoperitônio = Laparotomia/Laparoscopia de Emergência.
O diagnóstico de abdome agudo perfurativo é clínico-radiológico. A presença de ar livre subdiafragmático confirma a perfuração de víscera oca, exigindo estabilização rápida e intervenção cirúrgica imediata.
O abdome agudo perfurativo, frequentemente causado por úlcera péptica gastroduodenal, diverticulite aguda ou neoplasias, representa uma das situações mais críticas na cirurgia geral. A dor epigástrica súbita que se torna difusa é característica da peritonite química inicial (pelo suco gástrico) que evolui rapidamente para peritonite bacteriana. O exame físico clássico revela o 'abdome em tábua' devido à contratura reflexa da musculatura abdominal. O sinal de Jobert (perda da macicez hepática à percussão) é um achado clínico que sugere pneumoperitônio. A conduta definitiva visa o controle da fonte de contaminação (geralmente rafia da lesão com ou sem proteção de epiplon - manobra de Graham) e a lavagem exaustiva da cavidade peritoneal para reduzir a carga bacteriana e mediadores inflamatórios.
O raio-x de tórax em ortostase (em pé) é o exame de imagem inicial mais importante na suspeita de abdome agudo perfurativo. Ele é mais sensível que o raio-x de abdome para detectar o pneumoperitônio, que se manifesta como uma imagem radiolúcida (preta) em forma de crescente logo abaixo das cúpulas diafragmáticas. A presença desse sinal indica que houve escape de ar de uma víscera oca (como estômago, duodeno ou cólon) para a cavidade peritoneal. Em pacientes que não conseguem ficar em pé, pode-se realizar o raio-x de abdome em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais (incidência de Müller), onde o ar será visualizado entre o fígado e a parede abdominal.
Antes da indução anestésica e da cirurgia, o paciente com abdome agudo perfurativo deve ser estabilizado hemodinamicamente. Isso inclui: 1) Reposição volêmica vigorosa com cristaloides para corrigir o choque distributivo/séptico; 2) Início imediato de antibioticoterapia de amplo espectro para cobrir flora entérica (Gram-negativos e anaeróbios); 3) Passagem de sonda nasogástrica para descompressão gástrica, reduzindo o extravasamento de conteúdo para o peritônio; 4) Monitorização de débito urinário e oxigenação. A cirurgia não deve ser atrasada desnecessariamente, mas operar um paciente em choque não compensado aumenta drasticamente a mortalidade perioperatória.
Embora a cirurgia seja o padrão-ouro, existe o protocolo de Taylor para casos selecionados de úlcera péptica perfurada. Ele consiste em tratamento conservador com aspiração gástrica contínua, antibióticos, IBP e hidratação. No entanto, essa abordagem só é considerada em pacientes com mais de 24 horas de evolução, que estão clinicamente estáveis, sem sinais de peritonite generalizada e onde exames contrastados mostram que a perfuração já foi bloqueada por órgãos adjacentes (perfuração tamponada). No caso da questão, a dor é súbita, intensa e há sinais de irritação peritoneal difusa e instabilidade (taquicardia), o que torna a cirurgia mandatória e urgente.
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