HSLRP - Hospital São Luiz Rede D'Or Ribeirão Preto (SP) — Prova 2023
Paciente masculino, 30 anos, encaminhado a unidade de pronto atendimento de nível secundário devido a hipótese de abdome agudo obstrutivo por bridas. Queixa-se de dor abdominal súbita há 8 horas, intensa, em facada, em andar superior do abdome, associada a um episódio de vômito, com piora progressiva durante a observação, sem melhora com analgésicos. Nega trauma recente. Tem histórico de laparotomia prévia por ferimento de arma de fogo. Ao exame físico: regular estado geral, desidratado, taquicárdico, afebril. Semiologia cardiopulmonar normal. Abdome distendido, doloroso difusamente, tenso, com defesa involuntária à palpação. São realizadas as radiografias de abdome agudo abaixo: A principal hipótese diagnóstica é:
Dor abdominal súbita em facada + abdome em tábua → suspeitar de perfuração de víscera oca.
A dor abdominal súbita e intensa, descrita como "em facada", associada a sinais de peritonite difusa (abdome tenso, defesa involuntária, "em tábua"), é altamente sugestiva de perfuração de víscera oca, sendo a úlcera péptica perfurada uma das causas mais comuns. O histórico de laparotomia prévia pode confundir com obstrução, mas a semiologia da dor é o principal diferencial.
O abdome agudo perfurativo é uma emergência cirúrgica que se caracteriza pela perfuração de uma víscera oca, resultando no extravasamento de conteúdo gastrointestinal para a cavidade peritoneal e consequente peritonite. A úlcera péptica perfurada é uma das causas mais comuns, especialmente em pacientes com histórico de doença ulcerosa ou uso de AINEs. A epidemiologia mostra que, embora a incidência de úlceras tenha diminuído com o tratamento do H. pylori, as perfurações ainda representam uma causa significativa de morbimortalidade. A fisiopatologia envolve a erosão da parede gástrica ou duodenal por ácido e pepsina, levando à formação da úlcera e, eventualmente, à sua perfuração. O extravasamento de conteúdo gástrico/duodenal estéril inicial causa uma peritonite química, que rapidamente evolui para peritonite bacteriana. O diagnóstico é eminentemente clínico, com a tríade clássica de dor abdominal súbita e intensa ("em facada"), abdome em tábua e sinais de choque. A radiografia de tórax e abdome em pé pode revelar pneumoperitônio (ar subdiafragmático), confirmando a perfuração. A conduta é cirúrgica e emergencial, visando o fechamento da perfuração e a limpeza da cavidade peritoneal. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e da intervenção, sendo pior em pacientes idosos, com comorbidades ou com atraso no tratamento. É crucial que o residente saiba reconhecer prontamente os sinais e sintomas do abdome agudo perfurativo para garantir o manejo adequado e melhorar os desfechos do paciente.
Os achados clássicos incluem dor abdominal súbita e intensa, abdome em tábua (rigidez muscular involuntária), defesa abdominal difusa, taquicardia e, em casos avançados, sinais de choque.
A radiografia de abdome agudo (em pé e decúbito) pode revelar pneumoperitônio (ar subdiafragmático), um sinal patognomônico de perfuração de víscera oca, embora sua ausência não exclua o diagnóstico.
O perfurativo cursa com dor súbita, intensa, em facada, e sinais de peritonite difusa. O obstrutivo apresenta dor em cólica, distensão abdominal progressiva, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes, sem sinais de peritonite difusa inicialmente.
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