Santa Casa de Limeira (SP) — Prova 2026
Mulher de 69 anos, hipertensa e diabética, apresenta dor abdominal difusa súbita, defesa abdominal e leucocitose. Tomografia: pneumoperitônio e líquido livre difuso. Qual a conduta cirúrgica indicada?
Pneumoperitônio + Defesa Abdominal = Emergência Cirúrgica (Laparotomia Exploradora).
A presença de ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitônio) associada a sinais de irritação peritoneal indica perfuração de víscera oca, exigindo intervenção cirúrgica imediata para controle da fonte e lavagem.
O abdome agudo perfurativo representa uma emergência médica com alta morbimortalidade, especialmente na população idosa. O quadro clínico de dor súbita e intensa, seguido por sinais de peritonite, exige rapidez diagnóstica. A tomografia computadorizada tornou-se o exame de escolha pela sua alta sensibilidade e capacidade de sugerir a etiologia. O tratamento é fundamentalmente cirúrgico, visando a rafia da lesão ou ressecção do segmento acometido, associado a antibioticoterapia de amplo espectro e ressuscitação volêmica vigorosa.
O sinal clássico é o pneumoperitônio, visualizado como uma cúpula de ar abaixo do diafragma na radiografia de tórax em ortostase ou no sinal de Rigler (visualização de ambos os lados da parede intestinal) na radiografia de abdome. Na tomografia computadorizada, que possui maior sensibilidade, observa-se ar livre extraluminal, líquido livre e, por vezes, o local exato da perfuração evidenciado por borramento da gordura adjacente ou extravasamento de contraste.
Embora a laparoscopia seja uma opção em pacientes estáveis e com diagnóstico incerto, a laparotomia exploradora continua sendo o padrão-ouro em casos de peritonite difusa grave ou instabilidade hemodinâmica. Ela permite uma visualização rápida de todos os quadrantes, lavagem exaustiva da cavidade e manejo mais ágil de perfurações complexas, especialmente em pacientes idosos e com múltiplas comorbidades que podem não tolerar o pneumoperitônio artificial da laparoscopia.
As causas mais comuns incluem a perfuração de úlcera péptica (especialmente em usuários de AINEs), diverticulite aguda perfurada (estágio Hinchey III ou IV) e neoplasias colorretais obstrutivas que evoluem com perfuração diastática do ceco ou perfuração tumoral direta. Em pacientes diabéticos e hipertensos, a isquemia mesentérica com necrose transmural e perfuração subsequente também deve ser considerada no diagnóstico diferencial.
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