Abdome Agudo Perfurativo com Choque: Manejo Inicial

SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2019

Enunciado

Um homem de 34 anos é atendido na sala de emergência por dor abdominal de início súbito, muito intensa, há 1 dia. Está torporoso. Pulso: 120 bpm, regular; PA: 60 × 40 mmHg. O abdome é em tábua, com claros sinais de peritonismo. Temperatura: 38 °C. Fez a radiografia ilustrada a seguir. Conduta, além de receber sintomáticos e antibióticos de amplo espectro:

Alternativas

1. A) Laparoscopia de emergência, com reanimação volêmica em sala operatória.
2. B) Tomografia de abdome e pelve, para melhor definir a conduta.
3. C) Reanimação volêmica com cristaloide e droga vasoativa; na sequência, laparotomia.
4. D) Laparotomia de emergência com reanimação volêmica durante a anestesia.
5. E) Reanimação exclusivamente com soro fisiológico, seguida de laparoscopia.

Pérola Clínica

Abdome agudo perfurativo com choque séptico → Reanimação volêmica + vasoativos, depois laparotomia.

Resumo-Chave

O paciente apresenta sinais claros de abdome agudo perfurativo (dor súbita, abdome em tábua, peritonismo, febre) e choque séptico (hipotensão grave, taquicardia, torpor). A prioridade é estabilizar o paciente hemodinamicamente antes da cirurgia, que é a conduta definitiva para a perfuração.

Contexto Educacional

O caso descreve um quadro clássico de abdome agudo perfurativo complicado por choque séptico, uma emergência cirúrgica com alta morbimortalidade. A dor abdominal súbita e intensa, o abdome em tábua e os sinais de peritonismo são indicativos de perfuração de víscera oca e peritonite. A hipotensão grave (PA 60x40 mmHg), taquicardia (120 bpm) e torpor, associados à febre, configuram um choque séptico. A conduta inicial em pacientes com choque séptico de origem abdominal é a estabilização hemodinâmica agressiva antes da intervenção cirúrgica definitiva. Isso inclui a reanimação volêmica com cristaloides para corrigir a hipovolemia e a vasodilatação periférica. Se a hipotensão persistir após a administração de fluidos, a introdução de drogas vasoativas, como a noradrenalina, é imperativa para manter a pressão de perfusão. A laparotomia exploradora é o tratamento definitivo para a perfuração, mas realizá-la em um paciente instável hemodinamicamente aumenta significativamente os riscos anestésicos e cirúrgicos. Portanto, a sequência correta é priorizar a estabilização do choque e, uma vez otimizada a condição do paciente, proceder à cirurgia de emergência. O uso de antibióticos de amplo espectro deve ser iniciado precocemente para combater a infecção.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais clássicos de abdome agudo perfurativo?

Dor abdominal súbita e intensa, abdome em tábua, sinais de peritonismo (descompressão brusca dolorosa, rigidez), e frequentemente pneumoperitônio na radiografia.

Por que a reanimação volêmica é prioritária antes da cirurgia em choque séptico?

A reanimação visa restaurar a perfusão tecidual e a oxigenação, corrigindo a hipovolemia e a vasodilatação da sepse, o que melhora a tolerância à anestesia e os resultados pós-operatórios.

Quando as drogas vasoativas são indicadas no choque séptico?

São indicadas quando o paciente permanece hipotenso (PAM < 65 mmHg) apesar de uma reanimação volêmica adequada com cristaloides.

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