UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2021
Homem, 39 anos de idade, é admitido no PS com queixa inicial de dor abdominal no andar superior, de início súbito há 5 horas, com piora da intensidade e irradiação para todo o abdome. Refere rotina intensa de trabalho, com alimentação desregrada. Sem comorbidades. Exame físico: REG, descorado, desidratado, FC = 110 bpm, FR = 20 ipm, T = 37,9ºC. Abdome distendido, doloroso difusamente à palpação, dor à descompressão brusca; timpáânico à percussão, perda da macicez hepática no hipocôndrio direito; RHA diminuídos. Qual é a hipótese diagnóstica, o exame indicado para confirmar a hipótese e o tratamento adequado?
Dor abdominal súbita e difusa + perda da macicez hepática (sinal de Jobert) → Abdome agudo perfurativo (úlcera perfurada) → Rx de abdome (pneumoperitônio) → Laparotomia.
O quadro clínico de dor abdominal súbita e intensa no andar superior, que se generaliza, associado à perda da macicez hepática (sinal de Jobert) e sinais de peritonite (dor à descompressão, distensão, RHA diminuídos), é altamente sugestivo de abdome agudo perfurativo, sendo a úlcera gastroduodenal perfurada a causa mais comum. O exame inicial para confirmar pneumoperitônio é a radiografia de abdome em 3 posições (tórax PA, abdome em pé e decúbito lateral esquerdo com raios horizontais). O tratamento definitivo é a laparotomia exploradora para rafia da perfuração e lavagem da cavidade.
O abdome agudo perfurativo é uma emergência cirúrgica caracterizada pela perfuração de uma víscera oca, resultando em extravasamento de conteúdo gastrointestinal para a cavidade peritoneal e consequente peritonite. A úlcera gastroduodenal perfurada é uma das causas mais comuns de abdome agudo perfurativo, especialmente em pacientes com histórico de dispepsia, uso de AINEs ou infecção por *H. pylori*, embora o paciente aqui não tenha comorbidades conhecidas, a alimentação desregrada pode ser um fator. O quadro clínico típico é de dor abdominal súbita e intensa, que se inicia no andar superior e rapidamente se generaliza. Ao exame físico, são encontrados sinais de irritação peritoneal, como abdome em tábua, dor à descompressão brusca e, um achado clássico e altamente sugestivo de pneumoperitônio, a perda da macicez hepática à percussão (sinal de Jobert). A taquicardia e a febre baixa podem indicar uma resposta sistêmica à inflamação. O diagnóstico é confirmado pela detecção de pneumoperitônio, sendo a radiografia simples de abdome em 3 posições (tórax PA em pé, abdome em pé e decúbito lateral esquerdo com raios horizontais) o exame inicial de escolha. A presença de ar livre subdiafragmático é patognomônica. O tratamento é uma emergência cirúrgica, consistindo em laparotomia exploradora para rafia da perfuração, lavagem da cavidade abdominal e, se indicado, tratamento da doença ulcerosa subjacente. A demora no tratamento aumenta significativamente a morbimortalidade.
Os sinais incluem dor abdominal súbita e intensa, que pode se generalizar, abdome em tábua, dor à descompressão brusca (sinal de Blumberg), e classicamente, a perda da macicez hepática à percussão (sinal de Jobert), indicando pneumoperitônio.
A radiografia simples de abdome em 3 posições (tórax PA em pé, abdome em pé e decúbito lateral esquerdo com raios horizontais) é o exame inicial de escolha para detectar ar livre subdiafragmático ou na cavidade abdominal, confirmando o pneumoperitônio.
O tratamento definitivo é cirúrgico, geralmente uma laparotomia exploradora para realizar a rafia (sutura) da perfuração, seguida de lavagem exaustiva da cavidade abdominal para remover o conteúdo extravasado e prevenir a peritonite.
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