Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2026
Homem, 42 anos, procura pronto-atendimento por dor abdominal súbita há 30 minutos, inicialmente epigástrica e depois difusa, muito intensa, associada a náuseas. Refere uso frequente de AINEs. Ao exame: FC = 124 bpm, PA = 112x73 mmHg, Temp. = 37,6°C, abdome em tábua, sem ruídos hidroaéreos, sinal de Jobert presente e descompressão brusca positiva. A principal hipótese diagnóstica desse paciente é:
Dor súbita + Abdome em tábua + Sinal de Jobert = Perfuração de víscera oca (Pneumoperitônio).
O uso crônico de AINEs inibe a síntese de prostaglandinas, fragilizando a mucosa gástrica e predispondo a úlceras que podem perfurar, causando peritonite súbita e pneumoperitônio.
O abdome agudo perfurativo é uma emergência cirúrgica crítica caracterizada pela liberação de conteúdo luminal (ar, bile, suco gástrico, fezes) na cavidade peritoneal. A úlcera péptica perfurada é a causa mais comum de perfuração do trato digestivo superior, frequentemente ligada ao uso de AINEs ou infecção por H. pylori. Clinicamente, manifesta-se por dor abdominal súbita e 'em facada', evoluindo rapidamente para peritonite generalizada com defesa abdominal e rigidez involuntária (abdome em tábua). A presença do sinal de Jobert é um marcador clínico forte de pneumoperitônio. O reconhecimento rápido é vital, pois o atraso cirúrgico aumenta exponencialmente a mortalidade devido à sepse abdominal e falência múltipla de órgãos.
O sinal de Jobert é um achado clássico do exame físico que consiste no desaparecimento da macicez hepática à percussão, sendo substituída por timpanismo. Esse fenômeno ocorre devido à presença de ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitônio), que se interpõe entre o fígado e a parede abdominal anterior quando o paciente está em decúbito dorsal. É um sinal patognomônico de perfuração de víscera oca, mais comumente associado à úlcera péptica perfurada ou perfurações colônicas. Sua detecção deve levar à investigação imediata com exames de imagem, como a radiografia de tórax em pé ou de abdome em cúpulas, para confirmar a presença de gás extraluminal.
Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) inibem as enzimas ciclooxigenases (COX-1 e COX-2), responsáveis pela síntese de prostaglandinas. No estômago, as prostaglandinas desempenham um papel citoprotetor essencial, estimulando a secreção de muco e bicarbonato e mantendo o fluxo sanguíneo mucosal. A inibição crônica ou aguda intensa dessas substâncias reduz as defesas da mucosa contra o ácido gástrico e a pepsina, levando à formação de úlceras. Essas úlceras podem erodir todas as camadas da parede gástrica ou duodenal, resultando em perfuração livre para a cavidade peritoneal, desencadeando um quadro de abdome agudo perfurativo.
A conduta inicial foca na estabilização hemodinâmica e preparação para intervenção cirúrgica de urgência. O paciente deve ser mantido em jejum absoluto, receber hidratação venosa vigorosa com cristaloides e antibioticoterapia de amplo espectro para cobrir germes gram-negativos e anaeróbios, dada a contaminação peritoneal. A descompressão gástrica com sonda nasogástrica é recomendada para reduzir o extravasamento de conteúdo para a cavidade. O diagnóstico é confirmado por exames de imagem que demonstram pneumoperitônio. O tratamento definitivo é cirúrgico, geralmente envolvendo a rafia da perfuração (com ou sem omentoplastia) ou ressecções segmentares.
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