INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2013
Mulher com 38 anos de idade procurou o Serviço de Urgência referindo há 1 dia a ocorrência de dor abdominal intensa em andar superior do abdome, acompanhada de vômitos pósalimentares. Ao exame físico encontrava-se com hálito etílico, dor difusa à palpação abdominal, com descompressão brusca positiva. Sobre a investigação diagnóstica dessa paciente, é correto afirmar que:
Dor súbita + abdome em tábua + hálito etílico → Pensar em úlcera perfurada; Rx de tórax vê pneumoperitônio.
A radiografia de tórax em pé é o exame inicial mais sensível para detectar pneumoperitônio, confirmando a suspeita de perfuração de víscera oca em pacientes com abdome agudo.
O caso clínico descreve uma paciente com dor intensa em andar superior, vômitos e sinais de peritonite (descompressão brusca), associados ao etilismo. As principais hipóteses são pancreatite aguda e úlcera péptica perfurada. A radiografia de tórax é fundamental para descartar pneumoperitônio. Na pancreatite, a ultrassonografia é útil para avaliar a etiologia biliar, mas a TC de abdome com contraste é o padrão-ouro para avaliar complicações e gravidade após 72 horas. A laparotomia imediata só é indicada em casos de instabilidade hemodinâmica ou evidência clara de perfuração/isquemia que não possa ser manejada conservadoramente.
A radiografia de tórax em posição ortostática (em pé) é o exame de imagem inicial preferencial para a detecção de pneumoperitônio (ar livre na cavidade peritoneal). O ar, sendo menos denso que os órgãos sólidos, tende a subir e se acumular logo abaixo das cúpulas diafragmáticas. Mesmo pequenas quantidades de ar (cerca de 1-2 ml) podem ser visualizadas como uma lâmina de radiotransparência entre o fígado e o diafragma (à direita) ou acima da bolha gástrica (à esquerda). É mais sensível que a radiografia de abdome simples para este fim específico, sendo essencial na investigação de úlcera péptica perfurada, uma das principais causas de abdome agudo perfurativo.
Não, a dosagem de amilase sérica normal não exclui o diagnóstico de pancreatite aguda. Existem situações específicas onde a amilase pode não estar elevada: 1) Pancreatite de etiologia alcoólica, onde o pâncreas já possui uma reserva enzimática reduzida por episódios crônicos; 2) Pancreatite por hipertrigliceridemia, onde os altos níveis de lipídios interferem na dosagem laboratorial da enzima; 3) Diagnóstico tardio, pois a amilase tem meia-vida curta e retorna ao normal em 3 a 5 dias. Nesses casos, a dosagem de lipase sérica é mais sensível e específica, permanecendo elevada por mais tempo.
A descompressão brusca positiva (Sinal de Blumberg quando no ponto de McBurney, ou dor à descompressão difusa) é um sinal clássico de irritação peritoneal. Ela ocorre quando o peritônio parietal está inflamado devido a sangue, conteúdo entérico, pus ou bile. Embora sugira a necessidade de intervenção cirúrgica, ela não é patognomônica de uma única doença; pode estar presente na apendicite, colecistite, pancreatite grave ou perfurações viscerais. O achado deve ser interpretado em conjunto com a história clínica e exames de imagem para determinar se o abdome agudo é inflamatório, perfurativo, obstrutivo ou vascular.
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