HCB - Hospital de Amor de Barretos - Unidade Porto Velho (RO) — Prova 2022
Paciente masculino, 59 anos, dá entrada no pronto-socorro com queixa de dor epigástrica há 1 hora, súbita, em facada, que irradia para ombro direito e esquerdo, associada a vômitos. Fez uso de dipirona e omeprazol sem melhora. Nega febre. Nega trauma local. É hipertenso e diabético há 12 anos e tabagista. Ao exame físico: regular estado geral, pálido, sudoreico, hidratado, taquipneico. Bulhas arrítmicas, normofonéticas, sem sopros. Boa perfusão periférica. Abdome com ruídos aumentados, levemente distendido, muito doloroso em epigástrico, sem sinais de irritação peritoneal difusa. É prescrito analgesia e solicito os exames abaixo. A principal hipótese diagnóstica é:
Dor epigástrica súbita 'em facada' + irradiação para ombros + vômitos → Abdome agudo perfurativo até prova em contrário.
A dor epigástrica súbita, intensa ('em facada') e com irradiação para os ombros (sinal de irritação diafragmática) é altamente sugestiva de perfuração de víscera oca, como uma úlcera péptica. Embora não haja sinais de irritação peritoneal difusa, a dor localizada e a história são clássicas para abdome agudo perfurativo, que pode evoluir rapidamente.
O abdome agudo perfurativo representa uma emergência cirúrgica grave, caracterizada pela perfuração de uma víscera oca abdominal, mais comumente o estômago ou duodeno devido a úlcera péptica. A identificação precoce é crucial para o prognóstico do paciente. A epidemiologia está ligada a fatores de risco para úlcera péptica, como uso de AINEs, infecção por H. pylori, tabagismo e estresse. A dor súbita e intensa é o sintoma cardinal, e a irradiação para os ombros é um sinal de alerta importante. A fisiopatologia envolve o extravasamento de conteúdo gastrointestinal para a cavidade peritoneal, resultando em peritonite química inicial, que evolui para peritonite bacteriana. A dor 'em facada' reflete a irritação súbita do peritônio. O diagnóstico é primariamente clínico, baseado na história e exame físico. A radiografia de tórax e abdome em pé pode revelar pneumoperitônio (ar subdiafragmático), confirmando a perfuração. A ausência de sinais de irritação peritoneal difusa no início não exclui o diagnóstico, pois a peritonite pode ainda estar localizada. O tratamento do abdome agudo perfurativo é cirúrgico e deve ser realizado o mais rápido possível para fechar a perfuração e lavar a cavidade abdominal. O manejo pré-operatório inclui estabilização hemodinâmica, analgesia, antibioticoterapia de amplo espectro e jejum. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e intervenção, sendo a mortalidade maior quanto mais tardia a cirurgia.
Os sinais clássicos incluem dor abdominal súbita e intensa ('em facada'), frequentemente epigástrica, que pode irradiar para os ombros devido à irritação diafragmática, e rigidez abdominal ('abdome em tábua') em casos mais avançados de peritonite.
A irradiação da dor para os ombros ocorre devido à irritação do diafragma pelo conteúdo extravasado (gás, suco gástrico), que é inervado pelos nervos frênicos (C3-C5), os mesmos segmentos que inervam a região dos ombros.
A radiografia simples de abdome em pé e tórax em pé é o exame inicial para identificar pneumoperitônio (ar subdiafragmático), um sinal patognomônico de perfuração de víscera oca. A tomografia computadorizada pode ser mais sensível, especialmente em casos duvidosos.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo