USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2023
Mulher, 63 anos de idade, refere dor abdominal de forte intensidade, difusa e de início súbito há 2 horas. Nega vômitos. Última evacuação há 1 dia. Tem artrite reumatoide. Faz uso de um imunossupressor e corticoide. Na última semana, tomou cetoprofeno devido à dor nas mãos. Ao exame clínico, encontra-se em regular estado geral; FC 110 bpm; PA 100x60 mmHg; abdome plano, doloroso à palpação; e sinal de irritação peritoneal difusa.Exames laboratoriais: Hb 11,9 g/dL; Ht 32%; leucócitos 18.318/mm³; PCR 84 mg/L; amilase 251 U/L; lipase 101 U/L.Foi realizada tomografia de abdome. Assinale a alternativa que contém imagens que correspondem à principal hipótese diagnóstica?
Dor abdominal súbita + irritação peritoneal + AINEs/corticoide → Suspeitar perfuração de víscera oca (pneumoperitônio na TC).
A paciente apresenta um quadro clássico de abdome agudo perfurativo, com dor abdominal súbita e intensa, irritação peritoneal difusa, e fatores de risco como uso de AINEs e corticoide. A principal hipótese diagnóstica é úlcera péptica perfurada, que seria confirmada por pneumoperitônio na tomografia de abdome.
O abdome agudo perfurativo é uma emergência cirúrgica caracterizada pela perfuração de uma víscera oca, resultando em extravasamento de conteúdo gastrointestinal para a cavidade peritoneal. A apresentação clássica é de dor abdominal de forte intensidade, difusa e de início súbito, acompanhada de sinais de irritação peritoneal. A história clínica é crucial, e fatores de risco como o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e corticoides, especialmente em pacientes com comorbidades como artrite reumatoide, aumentam significativamente a probabilidade de úlcera péptica perfurada. Ao exame físico, a presença de taquicardia, hipotensão (relativa ou absoluta) e irritação peritoneal difusa (defesa, descompressão brusca dolorosa) são achados alarmantes. Exames laboratoriais podem revelar leucocitose e elevação de marcadores inflamatórios como o PCR. A amilase e lipase podem estar discretamente elevadas devido à absorção peritoneal, mas não indicam pancreatite como causa primária. A tomografia de abdome é o exame de imagem de escolha para confirmar a hipótese diagnóstica, sendo o pneumoperitônio (ar livre na cavidade) o sinal mais patognomônico de perfuração. O tratamento do abdome agudo perfurativo é cirúrgico e deve ser realizado o mais rápido possível para evitar complicações como sepse e falência de múltiplos órgãos. O prognóstico depende da precocidade do diagnóstico e da intervenção, bem como das condições clínicas pré-existentes do paciente. Para residentes, é fundamental reconhecer rapidamente este quadro e iniciar o manejo adequado, pois o atraso pode ser fatal.
Os sinais e sintomas clássicos incluem dor abdominal de início súbito e intensa, geralmente difusa, que piora com a movimentação. Ao exame físico, há defesa e dor à palpação, com sinal de irritação peritoneal difusa, como descompressão brusca dolorosa (Blumberg positivo).
Os AINEs inibem a ciclooxigenase, reduzindo a produção de prostaglandinas que protegem a mucosa gástrica, aumentando o risco de úlceras. Os corticoides, por sua vez, podem mascarar sintomas e prejudicar a cicatrização, além de potencializar o efeito ulcerogênico dos AINEs, elevando o risco de perfuração.
O achado radiológico mais indicativo de perfuração de víscera oca é a presença de pneumoperitônio, ou seja, ar livre na cavidade abdominal. Este é melhor visualizado em radiografias de tórax em posição ortostática (ar subdiafragmático) ou, de forma mais sensível, na tomografia computadorizada de abdome.
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