Abdome Agudo Perfurativo: Diagnóstico e Conduta Inicial

Unioeste/HUOP - Hospital Universitário do Oeste do Paraná - Cascavel (PR) — Prova 2015

Enunciado

Um paciente de 37 anos, sexo masculino, tabagista, vem ao hospital terciário devido à dor abdominal, descrita como de início súbito e lancinante em epigástrio e mesogástrio há 4 horas e no momento toma todo abdome. O exame revela um paciente alto, longilíneo, IMC 18, FC: 130/min; FR: 35/min (respiração superficial); TA: 90/60mmHg; SAT 92% em ar ambiente, desidratado (+3/+4), normocorado. Apresenta dor e reação de defesa em todo abdome, com descompressão brusca positiva difusamente. Com relação à conduta, assinale a alternativa ERRADA. 

Alternativas

1. A) A ressuscitação volêmica deve ser vigorosa e começar imediatamente. 
2. B) Distúrbios hidroeletrolíticos devem estar presentes e os exames laboratoriais devem ser colhidos para guiar as fases subsequentes de tratamento. 
3. C) Radiografias de abdome agudo (radiografia de tórax ortostática; rx de abdome AP em pé e deitado) podem guiar o diagnóstico.
4. D) O cirurgião deve ser imediatamente notificado, pois o paciente necessitará de intervenção cirúrgica de urgência.
5. E) A obtenção de exames de avaliação da função renal é necessária, pois o paciente necessitará de tomografia de abdome com contraste venoso para elucidação do quadro e definição do tratamento. 

Pérola Clínica

Abdome agudo perfurativo com peritonite difusa e instabilidade hemodinâmica → laparotomia exploradora de urgência após estabilização inicial.

Resumo-Chave

Paciente com quadro clássico de abdome agudo perfurativo (dor súbita, lancinante, difusa, sinais de peritonite, instabilidade hemodinâmica) necessita de estabilização rápida e intervenção cirúrgica imediata. A tomografia com contraste, embora útil em casos selecionados, não deve atrasar a cirurgia em um paciente instável com peritonite franca.

Contexto Educacional

O abdome agudo perfurativo é uma emergência cirúrgica caracterizada pela perfuração de uma víscera oca, resultando em extravasamento de conteúdo para a cavidade peritoneal e consequente peritonite. A etiologia mais comum é a úlcera péptica perfurada, mas outras causas incluem diverticulite, apendicite e trauma. A rápida identificação e intervenção são cruciais para a sobrevida do paciente. O diagnóstico é primariamente clínico, baseado na história de dor abdominal súbita e lancinante, que se generaliza, e no exame físico que revela sinais de peritonite difusa ("abdome em tábua", descompressão brusca positiva). A instabilidade hemodinâmica (taquicardia, hipotensão) indica gravidade. Radiografias simples de abdome e tórax podem revelar pneumoperitônio (ar subdiafragmático), confirmando a perfuração. A conduta inicial envolve estabilização do paciente com ressuscitação volêmica vigorosa, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e notificação imediata da equipe cirúrgica. A laparotomia exploradora de urgência é o tratamento definitivo para a maioria dos casos de abdome agudo perfurativo com peritonite difusa, especialmente em pacientes instáveis. Exames de imagem mais complexos, como a tomografia com contraste, devem ser reservados para pacientes estáveis ou em casos de dúvida diagnóstica, pois não devem atrasar a cirurgia em uma emergência.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais clínicos de um abdome agudo perfurativo?

Os sinais incluem dor abdominal súbita e lancinante, que se torna difusa, associada a sinais de irritação peritoneal como defesa e descompressão brusca positiva. Pode haver instabilidade hemodinâmica.

Qual a conduta inicial para um paciente com suspeita de abdome agudo perfurativo e instabilidade hemodinâmica?

A conduta inicial envolve ressuscitação volêmica vigorosa, estabilização hemodinâmica, notificação imediata do cirurgião e preparação para laparotomia exploradora de urgência.

Por que a tomografia com contraste não é a primeira escolha em pacientes instáveis com abdome agudo perfurativo?

Em pacientes instáveis com peritonite franca, a tomografia com contraste pode atrasar a intervenção cirúrgica necessária, piorando o prognóstico. A prioridade é a estabilização e a cirurgia.

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